2019年全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届三中全会精神，全面落实市十四届党代会第三次会议和省、市医保工作会议精神，坚持稳中求进工作总基调，坚持以人民为中心，紧紧围绕全市实施“七大行动”和打造“四个桐乡”的决策部署，突出更加公平、更加精准、更加惠民，抓改革、惠民生、强基础，深化“三医联动”，着力提升医保统筹水平，切实增强人民群众医保获得感、安全感、幸福感，为我市开创高质量发展新局面、高水平建设美丽幸福新桐乡作出医保新贡献。

2019年全市医疗保障工作的主要目标是：（1）落实基本医疗保障制度与嘉兴市级统一；（2）落实大病保险嘉兴市级统筹制度及相关政策；（3）落实嘉兴市域异地就医定点医药机构“一卡通”全覆盖；（4）本市户籍基本医保参保率达到99%以上；（5）完善城乡居民慢性病门诊医疗保障制度；（6）医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%；（7）打造长三角地区医保办事最便捷县市，“最多跑一次”改革标准领跑全省；（8）实现医疗保险、大病保险、医疗救助一站式结算全覆盖;（9）全部实现上海门诊就医医保异地直接结算。

一、保基本，着力提高医疗保障统筹水平。

1.推进基本医保制度与嘉兴市级统一。强化与市局的沟通联系，调整现行制度，做好宣传与政策解释工作，确保平稳过渡。配合市局确保全市统一的基本医疗保障制度2020年1月实施。

〔责任单位：综合业务科（筹），基金监管科（筹）〕

2.完善医疗保障救助政策。跟踪评估制度统一情况，进一步规范大病保险政策。新增10种群众大病治疗亟需的高值特殊药品或诊疗项目纳入医保支付范围，减轻大病患者经济负担。

〔责任单位：综合业务科（筹），基金监管科（筹）〕

二、办实事，着力提升人民群众获得感和安全感。

3.完善全市城乡居民慢性病医疗保障制度。按省政府为民办实事的工作要求和省局部署，将高血压、糖尿病、肺结核等12种群众常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围；放宽配药时限，允许基层医保定点医疗机构开具12周慢性病药品；允许城乡居民在定点药店刷卡购买规定病种药品；依托第三方开展慢性病药品配送服务；适当提高城乡居民慢性病门诊报销比例，合理设置门诊起付线和封顶线，确保惠民政策含金量。

〔责任单位：综合业务科（筹）〕

4.完善长期护理保险相关政策制度。完善经办规程，加大政策宣传力度，进一步扩大享受待遇对象范围和数量。

〔责任单位：综合业务科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

三、强改革，着力深化“三医联动”。

5.推进医保支付方式改革。以“控基金”和“控质量”为双目标，进一步提高医保基金使用绩效。根据省里统一的医保总额预算管理意见，结合桐乡实际，完善医保总额预算管理，强化医保基金支出增速和支出总额“两控管理”。在我市原有做法基础上，根据上级的指导意见，积极推进病组点数相结合的复合式支付方式改革。推进基层门诊按人头支付和家庭医生签约服务相结合支付方式。积极推进特定领域支付方式改革创新。

〔责任单位：综合业务科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

6.监督药品耗材集中采购结果的落地。督促公立医疗机构严格执行国家和省药品集中采购中标结果，落实药品带量采购等政策措施，促使药品总费用逐步下降。按照省、市统一部署，主动配合，积极参与长三角地区联合采购及嘉兴市域耗材集中招标采购、带量采购。督促公立医疗机构贯彻执行省、市药品耗材阳光采购有关要求。

〔责任单位：综合业务科（筹）〕

7.深入推进药价保联动改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总体原则，优化公立医疗机构医疗服务价格体系。开展辅助药品清理、规范诊疗行为、减少高值耗材和药品浪费等措施，引导医院千方百计省出基金腾挪空间。原则上医保基金支出增速不得超过10%。通过成本核算法，把大型设备检查治疗、检验等过高收费价格降下来，把运行中医院一线反映强烈、定价明显偏低的劳务型医疗服务价格提上去。理顺我市和周边县市的医疗服务项目价格关系，理顺市、镇两级医疗机构价格体系。

〔责任单位：综合业务科（筹）〕

四、严监管，着力维护医保基金安全。

8.开展专项整治行动。制定《桐乡市打击欺诈骗取医保基金三年行动计划（2019-2021）》，每年确定一个主题，通过3年时间，实现定点医药机构现场检查全覆盖。聚焦重点，分类打击，对应施策，探索开展交叉（联合）稽核办案机制。加强整体谋划、统筹协调和督促检查，组织对定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于35%。

〔责任单位：基金监管科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

9.完善智能监管平台。启动医保基金集成监管平台建设，加强“事前提示、事中提醒、事后处置”全过程监管。引入信息技术服务机构等第三方力量，运用大数据分析，从发现疑点到数据核实，形成完整的监管机制和工作链条。

〔责任单位：基金监管科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

10.建立部门联动机制。建立医保基金监管部门联席会议制度，建立部门联合惩戒机制，违规查处结果与医药机构注册、医师职称评定、个人诚信记录相挂钩，提高违规成本。建立重大案件公安移送机制，加强与审计部门合作，共同打击欺诈骗保。

〔责任单位：基金监管科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

11.加强精算平衡管理。及时预警基金运行风险，强化基金支出增速红线，对于支出增速过快的定点医药机构，开展定期约谈，及时化解风险。

〔责任单位：基金监管科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

12.完善医保定点协议。按照省统一医保定点协议文本，结合我市实际细化和补充，积极探索符合医保基金监管需求的新模式和新机制，摒弃“一刀切”的固化模式，实施分层次、分类别协议管理。

〔责任单位：综合业务科（筹），基金监管科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

13.建立行业自律组织。逐步组建医保系统医师协会、药店协会、医院协会等组织，引导行业自我管理、自我约束、自我规范，积极推进社会监督。

〔责任单位：基金监管科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

五、优服务，着力打造长三角地区医保办事最便捷县市。

14.实施市域异地就医定点医药机构“一卡通”全覆盖和市域内调动人员精准服务。通过行政推进、配合市局开发市域医保综合一体化服务平台等举措，实现全市参保人员凭社会保障•市民卡在任何一家定点医药机构实时刷卡结算。开展精准服务，实现业务系统与短信平台对接，在调出、调入单位办理人员增减的同时，实时向本人推送短信提醒，告知医保关系转移接续相关手续和注意事项，避免医保关系中断、不能刷卡现象出现。

〔责任单位：综合业务科（筹），基金监管科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

15.打造长三角地区医保办事最便捷县市。深化医保领域“最多跑一次”改革，医保服务事项全部实现“掌上办理”，80%以上的民生事项实现“一证通办”，确保医保年度结算“不停机”正常刷卡。理顺市、镇之间职责分工，优化服务流程，优化服务布局，推进医保与养老办事无缝衔接和“一窗受理”。 推进医保移动支付，全面实现不带卡就诊，在手机端完成挂号、就诊和支付等业务

〔责任单位：综合业务科（筹），办公室（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

16.全面实施医疗保障一站式结算。完成与“全省医疗救助人员信息实时交互平台”的对接和数据共享，学习嘉兴市局和其它县市成功经验，实现桐乡医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一卡通”结算。

〔责任单位：综合业务科（筹），基金监管科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

17.争当医保长三角一体化示范者。实现全市参保人员在上海定点医院门诊就医医保异地直接结算，至少2家医疗机构纳入长三角异地就医门诊直接结算。

〔责任单位：基金监管处（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

18.扩大省内异地就医定点范围。将全市所有有住院的医疗机构，以及基层医疗卫生服务中心纳入省内异地就医定点范围，方便省内异地常住人员就医。

〔责任单位：综合业务科（筹），基金监管科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

19.全面落实医保备案事项延伸办理。根据全省异地就医备案平台建设部署，为参保人员提供就医转诊网上备案、掌上备案。通过在市（县）级医院设立医保服务站、开通联网系统，将大病用药、转外就医、规定病种等备案事项前移到定点医院受理，减少参保人员在医疗机构与经办机构之间的跑腿。

〔责任单位：基金监管科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

六、重基础，着力打造忠诚担当医保铁军。

20.抓好“法治医保”建设。积极配合省局立法调研。教育引导系统干部职工牢固树立法治理念，在医保政策制定和执行上突出法治思维，强化依法行政。

〔责任单位：办公室（筹），基金监管科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

21.启动“智慧医保”工程。根据省局“智慧医保”建设部署，积极争取“智慧医保”建设项目省市共建，完成医保信息系统容灾建设。

〔责任单位：基金监管科（筹），医疗保险服务中心（筹）〕

22.推进“清廉医保”建设。落实全面从严治党的主体责任，严格执行中央八项规定及其实施细则精神，强化内部监督。加强医保权力相互制约，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系。

〔责任单位：办公室（筹），医疗保险服务中心（筹），综合业务科（筹），基金监管科（筹）〕

23.强化学习型党组织建设。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，加强党组中心组理论学习和干部职工学习培训，通过红船网、学习强国App等学习平台，开展互帮互学、骨干领学、集中培训、外派学习等学习方式，提升专业化水平，快速适应新岗位新要求。

〔责任单位：办公室（筹），医疗保险服务中心（筹），综合业务科（筹），基金监管科（筹）〕

24.树立医保新系统新形象。建立“服务企业服务群众服务基层”活动工作机制，助力“七大行动”，推进“四个桐乡”建设。理顺、完善各镇（街道）医保业务经办平台，建立完善局机关规章制度，完成机构改革涉及的固定资产交接和社保档案分割等工作。加大宣传工作力度，营造全社会重视、关心、支持医保事业发展的良好舆论氛围。

〔责任单位：办公室（筹），医疗保险服务中心（筹），综合业务科（筹），基金监管科（筹）〕

25.建立健全考核评价体系。围绕今年量化工作目标和重点工作，建立完善市镇联动、部门协同、内部互动等三大工作机制，完善考核评价指标，实行桐乡市定点医药机构星级管理机制，推进医保各项工作落到实处。

〔责任单位：办公室（筹），综合业务科（筹），基金监管科（筹）〕