2020年，是高水平全面建成小康社会的决胜之年，全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实市十四届党代会第四次会议和省、市医保工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕全市实施新“七大行动”和打造“四个桐乡”的决策部署，以完善制度建设和提升基金绩效为主线，强保障、促改革、优服务、防风险、夯基础，实现医疗保障事业高质量发展，争当医保治理体系现代化排头兵。

2020年全市医疗保障工作的主要目标是实现“三确保、三突破”：确保医疗保障全覆盖。推进嘉兴医保统一制度平稳落地，全力实施全民参保计划，确保户籍人口基本医保参保率达到99%以上。强化医保精准扶贫，医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。确保医保改革全推开。全面实施医保支付方式、药品耗材采购、药价保联动改革，指导所有定点医药机构选择省药品在线交易平台采购，发挥医保在“三医联动”改革中的牵引和杠杆作用。确保经办服务全优化。深化医保领域“最多跑一次”改革，全面启动经办标准化建设年活动，“网上办”“掌上办”办件比例达到80%以上，实现长三角全域异地就医直接结算。实现在优化医疗保障公共管理服务体系上有新突破。依托全省率先实现镇级医保站全覆盖的优势，创新体制机制，打造城乡医疗保障公共管理服务一体化“桐乡样板”。实现在推进智慧医保建设上有突破。创新构建“诊前、诊中、诊后”一体、线上线下协同、院内院外互通的互联网+医保服务新模式，切实提升群众就医便捷度。实现在基金管控机制建设上有新突破。开展基金监管规范化建设年活动，运用“三治融合”创新监管新模式，实施基金运行管理绩效评价，加强精算平衡管理，全市定点医药机构现场检查覆盖面不低于1/3。

围绕全年考核任务与工作目标，着力抓好五方面工作：

一、强保障，实施全民医保提升行动

1.确保嘉兴市统一制度平稳实施。按照嘉兴“全市制度统一、预算统筹编制、基金分级管理”思路，深化基本医保制度参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管等“六统一”工作，全面关注统一制度的运行质量和社会舆情，稳妥做好衔接过渡，引导合理预期，保障群众利益，确保制度平稳实施、可持续发展，建立高水平医疗保障体系，助力推进全省做实市级统筹先行区建设。[责任单位：综合业务科、医保中心、办公室。列第一位的为牵头部门，下同]

2.完善大病保险制度。根据嘉兴市局部署，深化大病保险市级统筹，落实部分重特大疾病治疗必需的诊疗项目纳入大病保险支付范围，提高大病保险含金量。探索大病补充保险制度，系统性解决参保人员多样化大病保障需求。[责任单位：综合业务科、医保中心]

3.持续推进“全民医保”。深入实施精准扩面，全市户籍人口医疗保险参保率保持在99%以上。[责任单位：综合业务科、医保中心]

4.加强医疗救助工作。建立健全救助对象精准识别和主动触发机制，确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实，全面实现应保尽保。落实医保扶贫政策，努力构建医保防贫减贫长效机制，提高医疗救助针对性，全面保障应救尽救。[责任单位：综合业务科、医保中心]

5.完善长期护理保险制度。进一步梳理优化政策和经办管理服务体系，完善护理服务项目，创新运行监管模式，提升群众满意度。[责任单位：综合业务科、医保中心]

二、促改革，实施基金绩效提升行动

6.全面推进DRGs点数付费改革。科学编制医保基金总额预算，基金增长原则上不高于10%；确定纳入住院医疗费用按照DRGs点数法付费的医疗机构名单；做好DRGs系统与医保、相关医疗机构的数据传输接口对接，完成全市DRGs分组及系统上线验收，确保下半年全面实施DRGs点数法付费方式改革；总结试点经验，稳步推进门诊医疗费用结合家庭医生签约服务按人头付费工作；探索开展符合中医特点的支付方式改革。[责任单位：综合业务科、医保中心、基金监管科]

7.深化医疗服务价格管理改革。积极做好新增医疗服务项目申报工作；落实“互联网＋”医疗服务项目和医保支付政策；开展公立医院医疗服务价格改革工作，落实考核办法，强化公立医院医疗服务价格改革腾调实现机制；积极探索基层医疗机构医疗服务价格形成机制，进一步理顺市、镇级医疗服务价格体系。[责任单位：基金监管科（医药价格与招标采购科）、信息中心]

8.落实药品耗材集中采购改革。全面做好国家药品集中采购和使用试点扩围、省集中带量采购仿制药、省医用耗材带量采购和限价挂网机制等落地工作；积极推进民营医保定点医疗机构和零售药店接入省招采平台在线交易。[责任单位：基金监管科（医药价格与招标采购科）、信息中心]

9.实施医保基金运行管理绩效评价。按照“预算精准、负担合理、运行高效”的目标，以立足实际、突出平衡、注重精算和统一口径为基本原则，开展全市医保基金运行管理实行绩效考核评价，制定医保基金绩效指标和评价办法，探索建设医保基金运行管理绩效评价体系，实现医保基金运行管理由“出纳、会计”向“经理”转变。[责任单位：基金监管科、医保中心]

10.实施医保药品目录动态管理。执行全省统一的医保药品支付标准。做好新版药品目录和纳入医保范围的医院自制制剂目录落地、谈判药品政策执行等工作。[责任单位：综合业务科、医保中心、基金监管科]

11.落实罕见病用药保障机制。做好罕见病用药保障机制相关政策落地和衔接工作。[责任单位：综合业务科、医保中心]

三、优服务，实施医保便民提升行动

12.持续深化“最多跑一次”改革。推进“网上办”“掌上办”流程优化，改善办理服务体验；推行“傻瓜式”办理，引导更多群众通过网上、掌上办理业务，确保完成“80%以上政务服务办件实现网上受理”的硬任务。[责任单位：医保中心、信息中心]

13.开展经办“标准化建设年”活动。按照省市局部署，同步开展医保经办标准体系构架、业务经办标准、医保事项标准、稽核体系标准的制订和实施工作，建立统一的医保经办标准化体系，深入推进医保经办窗口行风建设，切实提升嘉兴市统一医保制度落地和医保经办窗口服务满意度。[责任单位：医保中心、各镇（街道）医保站]

14.规范医药机构定点管理。落实《嘉兴市医药机构医保定点管理经办规程》，完善定点医药机构协议管理办法，强化定点医药机构管理职责，实行医药机构定点申报常态化管理、定点医药机构进出动态化管理、定点医保经办标准化管理、医疗保障工作精细化管理。[责任单位：综合业务科、基金监管科、医保中心、信息中心]

15.深入推进长三角医保一体化。将特殊病种（规定病种）纳入跨区域异地就医刷卡结算，实现沪浙苏皖全区域参保人员异地就医门诊和住院医疗费用直接结算。[责任单位：信息中心、医保中心]

16.推进医疗救助“一站式”结算。在全市医疗救助“3+N”一站式结算覆盖所有医保定点医疗机构的基础上，进一步扩大“N”的范围，提高医疗救助的便捷性、全面性，做到即时即报。[责任单位：医保中心、信息中心]

17.优化城乡医保公共管理服务体系。依托市、镇、村三级医保服务网络和互联网优势，发挥好镇级医保站承上启下作用，进一步健全组织体系、强化制度建设、优化服务流程，努力打造城乡医保公共管理服务一体化“桐乡样板”。[责任单位：医保中心、办公室、各镇（街道）医保站]

四、防风险，实施基金管控提升行动

18.打造医保“无骗保城市”品牌。按照嘉兴市打造医保“无骗保城市”的要求，结合实际，运用“三治融合”，搭建“依法严管、智能协管、部门联管、行业自管、社会督管、信用促管”六管共治体系，形成医保基金监管联管联治和目标责任考核两大体系，实施医保基金现代化综合治理。[责任单位：基金监管科、各科室（单位）、各镇（街道）医保站]

19.强化医保基金支付审核。加强待遇享受人员资格审核，完善业务受理、初审、复核的分级审批流程，建立大额支付和疑难案例会审制度；强化对异地就医及外伤人员的调查审核；建立业务、财务、监管部门之间的协同机制，提高对医保定点医药机构基金结算拨付的准确性和时效性。[责任单位：医保中心、基金监管科]

20.深入开展打击欺诈骗保专项治理。深入实施基金监管三年行动计划，开展定点医疗机构治理，深化自查自纠；通过“双随机、一公开”机制，开展零售药店全覆盖检查，联合审计等部门对定点民营医疗机构开展专项治理。深化与公安、财政、卫健、市场监管和审计等部门的联合打击机制；加强与周边地区的监管合作，建立健全信息共享、交叉检查、联合打击等机制。落实医保协议责任追究机制，完善举报奖励制度，组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，持续保持高压态势。[责任单位：基金监管科、医保中心]

21.开展“基金监管规范年”活动。推进执法规范化建设，建成统一的医保基金综合执法办案系统，进一步完善医保稽核行政执法流程，落实执法办案监督考核、评审等制度，组织开展执法规范培训、案件集中会审等工作，规范稽核执法人员行为。[责任单位：基金监管科、医保中心、综合业务科]

22.加强医保经办内控管理。组织开展医保经办机构自查自纠和抽查复查，完成医保经办智能内控平台建设，实现市镇经办窗口全覆盖；建立标准化医保经办内控制度，按照“分段把关、分人负责、相互制衡”原则，完善基金财务、信息内部控制管理；组织开展经办风险评估，全面梳理医疗保障基金内控风险点，建立风险防控台账，明确风险点、防控措施和责任人，实现全过程监管。[责任单位：基金监管科、医保中心]

23.创新行业管理和社会监督机制。指导相关医药机构建立医保医师、药师、护士（师）以及定点医疗机构、定点零售药店等医保行业组织，充分发挥医保定点行业协会和社会监督员作用，促进行业自律。着力推动医保信用体系建设。[责任单位：基金监管科、医保中心、办公室、综合业务科、信息中心]

五、夯基础，实施“三个医保建设”提升行动

24.加强“法治医保”建设。学习贯彻中共中央、国务院关于《深化医疗保障制度改革的意见》和医疗保障法律法规，学法用法，依法行政。高质量编制全市医疗保障工作“十四五”规划。[责任单位：综合业务科、基金监管科、办公室]

25.加快“智慧医保”建设。构建“在线诊疗、医保支付、送药到家”的“互联网+医保”新模式，开通网上咨询、复诊、开方功能，实现医保在线直接结算和第三方药品配送到家服务。依托省医保局与浙大建立局校合作共建共享机制，在乌镇建立浙江医保大数据研究发布平台。加强医保信息数据安全管理制度建设，厘清安全责任主体和边界，明确医保信息安全保障职责，全力维护医保信息数据安全。抓好社保医保业务系统分离的对接改造、数据整理、硬件切换等工作，确保过渡期间医保信息系统平稳运行。[责任单位：信息中心、医保中心]

26.加强“清廉医保”建设。坚持以政治建设为引领，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化“网格连心，组团服务”工作，打造医保“三服务”品牌，打好医保精算平衡“持久战”、医保经办服务标准“建设战”、药械招采风险“防控战”和医保信息数据安全“保卫战”等四场战役。严格落实党风廉政建设责任制，抓好局机关干部、第三方经办、基层医保站三支队伍建设，强化岗位廉政风险防控，加强行风效能建设，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，注重医保专业团队、创新团队、廉洁团队建设，努力打造一支忠诚干净担当医保铁军。[责任单位：办公室、各科室（单位）]

27.强化宣传导向机制。要依托各类新闻媒体、新闻发布会、“桐乡医保”微信公众号等多种载体，加大对医疗保障工作的宣传力度，以群众需求为出发点做好政策解读，以群众获得感为切入点宣传工作成效，引导群众逐步转变就医观念，凝聚社会共识，共同参与和推进医疗保障工作。[责任单位：办公室、各科室（单位）、各镇（街道）医保站]