2020年6月17日8时30分左右，浙江巨钢混凝土构件有限公司浇筑桥梁构件区域内发生桥梁构件模板侧翻，造成一名工人受伤，经送桐乡市中医医院抢救无效，于当日9时40分死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和桐乡市人民政府的有关规定，桐乡市人民政府成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会组成的事故调查组。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，对相关单位及人员进行了责任认定，提出了处理建议，形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.企业概况。浙江巨钢混凝土构件有限公司成立于2017年8月29日，法定代表人：王卫根，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91330483MA29HQQG9C（1/2），注册资本：贰仟万元整，住所：原浙江省嘉兴市桐乡市龙翔街道金牛村三家村1-19号1幢（现浙江省嘉兴市桐乡市乌镇镇金牛村三家村1-19号1幢），经营范围：装配式混凝土预制构件、地下管廊预制构件、管片预制构件的加工、生产销售。

2.厂房租用情况。浙江巨钢混凝土构件有限公司向浙江国钢防腐工程有限公司租用厂房，双方签订了厂房租赁合同，合同履行期限为自2017年8月1日至2027年3月31日，出租厂房面积约6857.6平方米，出租厂房及场地用途：混凝土构件的生产、销售。

（二）场地出租方基本情况

企业概况。浙江国钢防腐工程有限公司，法定代表人：李震，统一社会信用代码：91330483792093152T，注册资本：伍百万元整，住所：原桐乡市龙翔街道工业区（现桐乡市乌镇镇工业区），成立日期：2006年08月23日，经营范围：防腐钢管、彩色镀铝钢板、通讯铁塔及交通安全设施的生产销售等。

（三）事故现场勘察情况

事故发生地位于桐乡市乌镇镇浙江巨钢混凝土构件有限公司露天堆场南跨西场的浇筑桥梁构件区域。该处有一台门式起重机，设备型号QMHE10+10-35(3)，注册代码42703304832017070001,该起重机的钢丝绳、吊钩完好，吊装所用卡具未损坏。该处地面上有一个长26.8米 ，宽0.48米，高0.3米的桥梁构件底模。底模上方有一个长6米，宽1.8米，高1米的桥梁构件侧模板，重约2吨。事故发生现场无视频监控。

    二、事故发生的经过和救援情况

（一）事故发生经过

2020年6月17日上午8时30分左右，浙江巨钢混凝土构件有限公司工人王永军在公司露天堆场南跨西场地面单独进行吊装桥梁构件侧模板，王永军使用手持式起重机遥控器，操纵起重机吊装模板，模板下降过程中，模板东北端搁到桥梁构件底模，导致模板向西侧翻压到王永军。

（二）救援情况

现场作业人员听到模板侧翻声响后，控制手持遥控器操作起重机将压在王永军身上的模板吊开，并拨打120急救电话。救护车赶到现场后将王永军送至桐乡市中医医院，经抢救无效于当日9时40分死亡。

    三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死者：王永军，男，54岁，住址：河南省太康县杨庙乡后大庄行政村西队5号，浙江巨钢混凝土构件有限公司员工。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失90万元。2020年6月19日，经桐乡市乌镇镇人民调解委员会调解，死者王永军家属与浙江巨钢混凝土构件有限公司达成调解协议，由浙江巨钢混凝土构件有限公司赔偿给死者家属90万元整。

    四、事故类别、事故性质和事故等级

事故类别：物体打击事故；

事故性质：生产安全责任事故；

事故等级：一般事故。

    五、事故发生原因

（一）直接原因

王永军在吊装的桥梁构件侧模板未完全落地时，进入吊装区域，模板下降时东北端搁到桥梁构件底模，导致模板向西侧翻压到王永军。

（二）间接原因

1.吊装作业现场管理不规范。浙江巨钢混凝土构件有限公司进行模板吊装作业，仅安排1名操作人员，未安排现场安全管理人员，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十条的规定。

2.隐患排查流于形式。浙江巨钢混凝土构件有限公司隐患排查和治理台账记录的吊装作业区域设置警戒区域和警示标志情况与现场实际情况不符。

3.安全教育培训不到位。浙江巨钢混凝土构件有限公司在王永军入职后，未对其进行三级安全教育培训。

4.浙江巨钢混凝土构件有限公司主要负责人王卫根，未组织实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

5.浙江国钢防腐工程有限公司将厂房出租给浙江巨钢混凝土构件有限公司，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，发现安全问题未及时督促整改。

    六、事故责任认定和对事故责任者处理建议

（一）浙江巨钢混凝土构件有限公司未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，安全教育培训不到位，吊装作业现场安全管理不到位，对本次事故发生负有责任。建议市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，依法对浙江巨钢混凝土构件有限公司给予行政处罚。

（二）浙江巨钢混凝土构件有限公司法定代表人王卫根作为主要负责人未能认真履行安全生产职责，未组织实施安全教育培训，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。建议市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，依法对王卫根给予行政处罚。

（三）浙江国钢防腐工程有限公司未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，发现安全问题未及时督促整改。建议市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，依法对浙江国钢防腐工程有限公司给予行政处罚。

    七、整改措施

（一）事故调查组要求浙江巨钢混凝土构件有限公司认真吸取事故教训，按照事故“四不放过”原则开展整改：

1.制定吊装作业现场安全管理制度，确保作业现场有专门人员协调指挥，加大现场安全管理力度；

2.严格落实安全培训教育，加强对起重机安全操作规程培训，吊装作业中严禁人员靠近吊装物体；

3.如实开展事故隐患排查治理，在吊装作业区域设置警戒区域和警示标志，采取技术、管理等多重措施，及时发现并消除事故隐患，确保企业安全生产和职工安全；

4.完善作业现场视频监控设置，确保对员工作业实施全覆盖监控，及时发现并纠正员工作业过程中的违法违规行为。

（二）事故调查组要求浙江国钢防腐工程有限公司落实整改措施

1.明确出租方、承租方各自的安全生产管理职责，对承租单位的安全生产统一协调、管理；

2.定期对承租单位进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（三）事故调查组要求乌镇镇人民政府落实措施

1.根据《桐乡市生产安全事故“举一反三”制度》（桐安委〔2019〕10号）的规定，组织召开相关行业、领域层面的警示会，通报事故情况、剖析事故原因、吸取事故教训、提出防范措施；

2.加大辖区内企业安全生产监管力度，根据本次事故发生的原因和存在的问题隐患，开展针对性的安全检查和专项治理，督促企业履行安全生产主体责任。