2021年是实施“十四五”规划的开局之年,也是全面深化医疗保障制度改革的关键之年。2021年全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实市委市政府的决策部署和全国、全省医疗保障工作会议精神，紧扣“干事创业”主题，突出“争先创优”和“能力提升”主线，坚持以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进的总基调，深入落实党中央国务院和省委省政府深化医保制度改革意见，加快推进“公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保”建设，在打造“重要窗口”最精彩板块和争创社会主义现代化先行市中勇当排头兵，以优异成绩庆祝中国共产党成立100周年。 

结合上级医保部门和市委市政府的工作部署，今年全市医疗保障工作重点抓好六个方面：

一、在“全”字上发力，全面强化医疗保障体系

1.全面落实基本医保嘉兴市级统筹。按照嘉兴市基本医保市级统筹实施办法的要求，以“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”为标准，理顺市县两级医保部门责权利相统一的责任机制和市县两级医保基金资源相适应的配置机制，确保2022年1月1日起实行基本医保基金嘉兴市级统收统支。[责任单位：综合业务科、医保中心、办公室。列第一位的为牵头部门，下同] 

2.持续推进“全民医保”。深入实施全民参保计划，确保户籍人口基本医保参保率达到99%以上。[责任单位：综合业务科、医保中心]

3.完善多层次医疗保障体系。贯彻执行《嘉兴促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系实施方案》，做好宣传发动和推广工作，努力提升参保率。[责任单位：综合业务科、医保中心、办公室]

二、在“准”字上发力，精准提升医疗保障水平

4.完善大病保障机制。贯彻落实省局提出的优化基金支出结构，重点向大病、慢病倾斜，提升保障精准度的工作要求，将大病保险合规医疗费用支付比例提高到70%，医疗救助对象支付比例提高到80%，进一步减轻群众就医负担。[责任单位：综合业务科、医保中心]

5.深化城乡居民门诊慢病用药保障制度。积极探索开展门诊慢病精细化管理，提高基金支付绩效。[责任单位：综合业务科、医保中心、医药价格和招标采购科]

6.落实国家和省职工医保个账政策。健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，补齐门诊保障短板，加大门诊共济保障功能。[责任单位：综合业务科、医保中心]

7.健全医疗救助制度机制。落实嘉兴市医疗救助统一政策，建立健全防范化解医疗救助因病致贫返贫长效机制。用好“省大救助信息系统”，落实医疗救助对象信息数据共享,实现医疗救助事项智能筛选、精准识别，确保医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。[责任单位：综合业务科、医保中心]

8.落实国家医疗保障待遇清单制度。严格执行国家和省确定的基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，确保医疗保障政策统一规范落实。[责任单位：综合业务科、医保中心]

9.完善长期护理保险制度。按照省、市局部署，积极探索和完善长护险工作机制，推进评定、服务、经办、监管等闭环式的标准化体系建设，不断提升服务质量，增强群众获得感。[责任单位：综合业务科、医保中心]

三、在“深”字上发力，持续深化医疗保障改革

10.深化支付方式改革。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，完善“结余留用、超支分担”运行保障机制，结合应对突发公共卫生事件要求、全市经济社会发展水平和医疗事业发展趋势等因素，完善总额预算管理，强化预算执行刚性。按照省、市统一要求，深化 DRGs点数法付费改革，组织开展监测评估，根据实施情况调整差异系数，扩大按床日付费的病组，落实对中医药服务、重点学科的支持措施。在开展门诊服务家庭医生签约按人头付费的基础上，积极探索创新门诊支付方式改革模式，推进医保基金支付闭环管理。[责任单位：综合业务科、医保中心]

11.推进药械采购改革。根据上级部署，积极参与“省级统筹、省市联动、市级联合”的药品、耗材带量采购改革工作，确保国家、省和市级联合的药品和医用耗材集中带量采购中选结果落地使用，指导和督促定点医药机构优先使用中选产品，确保约定采购量完成，同时对患者确需的非中选产品做好采购供应。推进医保药品支付标准全覆盖，落实医保药品支付政策，探索推动医保基金与医药企业直接结算。规范医疗机构采购行为，切实防范廉政风险。[责任单位：医药价格和招标采购科、医保中心]

12.完善医药价格管理。按照嘉兴市级统筹改革的总体部署，组织实施统一医疗服务价格改革方案，坚持“总量控制、结构调整”的原则，持续优化医疗服务价格结构，着力从使用环节腾空间，精准提高劳务技术性医疗服务价格。完善和落实价格改革考核办法，强化公立医院医疗服务价格改革腾调实现机制。[责任单位：医药价格和招标采购科、医保中心]

13.支持医疗技术创新发展。积极申报新增医疗服务价格项目，推进医疗新技术、新项目进入临床应用，促进医疗技术创新发展。[责任单位：医药价格和招标采购科、医保中心]

14.支持“互联网+医疗”发展。执行嘉兴市统一的“互联网＋医疗”服务项目价格，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展，促进优质医疗资源跨区域流动。[责任单位：医药价格和招标采购科、医保中心]

15.完善医保定点医药机构管理。按照国家局新颁布的“两

定机构”管理暂行办法和省、市局管理细则（规程），合理配置区域定点医药机构资源，优化定点申请、专业评估、协商谈判、签订服务协议等流程管理，落实“两定机构”履行协议考核办法，强化考核结果应用，促进“两定机构”管理规范化、精细化、法治化。加强定点医药机构医保管理体系建设，理顺组织架构，配优配强管理人员，提升医疗机构医保管理水平。[责任单位：综合业务科、医保中心]

四、在“优”字上发力，优化医保公共管理服务体系

16.做优做实城乡医保公共管理服务一体化品牌。依托市、镇、村三级医保服务网络和互联网优势，进一步健全组织体系、强化制度建设、优化服务流程，实现机构建设标准化、工作规范化、管理制度化，深化打造城乡医保公共管理服务一体化“桐乡样板”。[责任单位：医保中心、办公室、各镇（街道）医保站]

17.加快推进长三角医保一体化。落实长三角医保协作机制，实现长三角医保关系转移接续跨省“一网通办”。按照省局的统一部署，积极推进长三角医保药品、诊疗项目、医疗设施三个目录的统一。协同推进嘉湖、嘉杭医保一体化发展，拓展跨省、市毗邻地区医保同城化范围，深化医保领域信息、服务、保障、共享、管理“五个一体化”内涵建设。[责任单位：综合业务科、医保中心、信息中心]

18.完善异地就医直接结算。配合做好门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作，年底前与所有省份实现门诊费用跨省直接结算，依托国家医保服务平台实现线上备案服务，跨省异地就医定点医疗机构开通率达到25%以上。[责任单位：信息中心、医保中心]

19.持续深化“最多跑一次”改革。进一步优化政务服务2.0，提高群众办事便捷度，“网上办”“掌上办”办结率达到80%以上，争取达到90%。推进医保经办服务下沉，全面推进“一窗受理、受办分离”，实现窗口服务事项全市通办、部分事项全省通办或跨省通办，巩固提升全市“15 分钟服务圈”。[责任单位：医保中心]

20.拓展医保“3+N”一站式结算功能。进一步延伸“N”的范围，做到即时即报，实现医保服务管理高效便捷、精密智控。以医保OCR智能审核系统为抓手，以医保经办购药自助一体机为载体，扎实推进医保经办标准化和精细化建设。[责任单位：医保中心、信息中心]

21.全面推行“互联网+医保服务”新模式。依托省医保局、浙大在乌镇建立浙江医保大数据和政策研究发布平台的优势，拓展“互联网+医保”慢病管理应用场景，全面推行“慢病线上复诊、医保线上支付、线下送药到家”服务新模式，结合基层基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，持续开展网上咨询、复诊、开方服务和为特殊人群开展直接上门结算、送药到家服务。完善“互联网+医保”线上结算管理新服务模式，根据省市局统一部署，做好“互联网+医保”结算系统（平台）对接工作，提升群众就医便捷度。[责任单位：信息中心、医保中心]

22.全力参与全省“智慧医保”项目建设。严格贯彻执行15

项医疗保障信息业务编码标准，做好本地系统信息编码映射落地工作。按照省局“智慧医保”项目建设进度和嘉兴市局要求，参与做好技术对接、业务需求制定、业务流程梳理、数据交叉比对清洗、历史数据整理迁移、本地网络迁移、全市定点医药机构技术和业务协调等建设工作。做好现有医保结算系统的安全运行保障工作，建立并贯彻落实突发事件第一时间报告制度。[责任单位：信息中心、各科室（单位）]

23.推进医保电子凭证激活使用。参保人员激活率达到80%，医药机构接入率达到90%，结算量不低20%，实现参保人员凭医保电子凭证在医药机构“一码”就医购药。[责任单位：医保中心、信息中心]

五、在“治”字上发力，全力打造无骗保城市

24.创新医保治理体系。全面落实《桐乡市深化“三治融合”促进医保基金监管制度体系建设工作方案》，运用“三治融合”搭建“依法严管、智能协管、部门联管、行业自管、社会督管、信用促管”共治体系。[责任单位：基金监管科、医保中心、信息中心] 

25.参与建设医保“无骗保城市”治理平台。按照嘉兴市局部署，构建医保“无骗保城市”评价体系，以此为基础，归集医保、卫健（医疗机构）、市场监管（医药机构基础信息、处罚信息）、民政、人社、公安、税务、银行信用、定点医疗机构和零售药店等关联数据，建设医保反欺诈数据库、医保监管指标分析平台和应用场景，开展大数据综合分析，建立集指挥、打击、治理、考核、预警和展示为一体的医保基金反欺诈预警机制。[责任单位：基金监管科、医保中心、信息中心] 

26.规范行政执法程序。充分发挥全省“互联网+行政执法”系统和嘉兴市统一建设的执法办案平台作用，落实《嘉兴市医疗保障执法办案平台管理办法》，实现网上全流程办案，规范行政执法和稽核案件办理程序。[责任单位：基金监管科、医保中心、信息中心] 

27.强化基金绩效管理。按照《浙江省基本医疗保险基金绩效评价管理办法》，对参保缴费、基金支付以及待遇水平等情况进行全面分析，对各险种基金收支情况进行科学预测。定期对医保基金运行情况进行评估，评估结果作为医保缴费、待遇水平和付费办法等政策调整实施的主要依据。全面开展评价工作，确保医保基金安全平稳运行和精算平衡。[责任单位：基金监管科、综合业务科、医保中心] 

28.贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。以《医

疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》颁布实施为契机，组织全员培训，开展“宣传贯彻条例打造‘无骗保城市’”主题宣传活动，加大规范使用医保基金宣传力度，形成良好社会氛围。[责任单位：基金监管科、办公室、综合业务科、医保中心] 

29.完善基金执法监管机制。贯彻落实《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《基本医疗保障稽核规范》，实施医保基金全链路管理，形成基金监管和支付管理紧密互动、协同配合的闭环工作机制。[责任单位：基金监管科、医保中心、信息中心]  

30.持续保持打击欺诈骗保高压态势。继续深入实施打击欺诈骗保“三年行动计划”并做好“回头看”工作，开展“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”专项整治，落实基金监管存量问题“清零行动”。[责任单位：基金监管科] 

31.强化医保内控建设。落实嘉兴市局内控实施指导意见，按照“分段把关、分人负责、相互制衡”原则，强化内控管理，充分利用大数据分析算法等现代化技术手段，建立健全数据筛查、疑点核查规则，不断提高内控管理水平。[责任单位：基金监管科、医保中心]  

32.创新行业管理和社会监督机制。指导建立医保医师协会，发挥医保定点药店行业协会和社会监督员作用，促进行业自律。按照省局“两试点一示范”工作统一部署，着力推进医保信用体系建设。[责任单位：基金监管科、医保中心、办公室] 

33.推进医保文化建设。依托桐乡是全国漫画之乡的优势，与中国漫艺委联合举办首届以弘扬“特别有情怀、特别敢担当、特别能奉献”医保文化和“守护基金安全，提升人民群众获得感”为主题的医保漫画大赛。通过漫画艺术形式，宣传普及医保政策法规，强化社会共治，深入营造全社会关注支持医保事业发展的良好氛围。[责任单位：办公室、基金监管科、医保中心] 

六、在“严”字上发力，全面打造忠诚干净担当的医保铁军

34.加强政治建设。坚持以政治建设为引领，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，扎实开展党史学习教育，守好“红色根脉”，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。[责任单位：办公室、各科室（单位）]

35.加强作风建设。以人民健康为中心，深入开展“我为群众办实事、我为企业解难题、我为基层减负担”活动，进一步增强为民办实事的能力。按照“唯实惟先、善作善成”要求，深入推进医保专业团队、创新团队、廉洁团队建设，查短板、强弱项、增本领。坚持医保党建特色化，深化“网格连心，组团服务”工作，打造医保“三服务”品牌。健全重点工作督查机制，确保年度目标任务高质量完成。[责任单位：办公室、各科室（单位）]

36.加强清廉医保建设。落实全面从严治党主体责任‚“清单式”抓实党风廉政建设工作“四责协同”，细化量化清廉医保“四场战役”责任，建立健全全市医保系统关键环节和重点岗位的内控机制，定期开展警示教育，持续抓好局机关干部、第三方经办、基层医保站三支队伍建设，努力打造一支忠诚干净担当医保铁军。[责任单位：办公室、各科室（单位）]