2021年10月18日16时04分左右，巨石235工程一层钢平台制作安装项目承包单位四川昱成鑫安装工程有限公司在巨石集团有限公司四分厂405线织布工段发生一起物体打击伤害事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和桐乡市人民政府的有关规定，桐乡市人民政府成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会组成的事故调查组。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、询问相关人员、查阅相关资料后，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程情况

工程名称：巨石235工程一层钢平台制作安装项目，；发包单位：巨石集团有限公司；承包单位：四川昱成鑫安装工程有限公司。巨石集团有限公司与四川昱成鑫安装工程有限公司签订了《巨石235工程一层钢平台制作安装项目合同》，工程承包范围：四川昱成鑫安装工程有限公司依照巨石集团有限公司提供的巨石235工程一层钢平台设计图纸进行制作安装，405线织布工段是235工程一层钢平台的一分段。计划进场日期：2021年9月1日；计划竣工验收日期：2021年10月31日。双方签订了《安全生产管理协议书》，明确了甲乙双方的安全生产管理职责。

（二）事故相关单位及人员情况

1.发包单位：巨石集团有限公司，成立于2001年06月28日，法定代表人：张毓强；公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；统一社会信用代码：9133048373030919X7；注册资本：伍拾贰亿伍仟伍佰叁拾壹万叁仟零肆拾捌元整；住所：浙江省嘉兴市桐乡市桐乡经济开发区；经营范围：一般项目：玻璃纤维、复合材料、工程塑料及制品、玻璃纤维的化工原料、玻璃纤维设备及配件、不饱和聚酯树脂、玻纤专用铂铑设备的生产销售；木质包装材料、纸质包装材料、塑料包装材料的生产、加工与销售；铂铑合金漏板维修、翻新与再制造；为船舶提供码头设施、在港区内提供货物装卸服务；新材料的技术开发、技术服务；货物进出口、技术进出口(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

2.承包单位：四川昱成鑫安装工程有限公司，成立于2018年10月25日，法定代表人：周述英；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码：91510113MA6AYCDQ0W；注册资本：壹仟贰佰万元整；住所：成都市青白江区凤凰西六路1号1栋3单元8层809号；经营范围：机电设备安装工程、钢结构工程、管道工程的施工；机电设备维修；销售：金属材料（不含稀贵金属）、矿产品（不含限制类）、化工原料及产品（不含危险品）、建筑材料、五金交电、机械设备、日用品、农副产品（不含限制类）、消防器材、办公用品（以上依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.陈国卫，巨石集团有限公司四分厂厂长，系“巨石235工程一层钢平台制作安装项目”巨石集团有限公司方面总负责人，男，身份证号码：330425********6216，住址：浙江省桐乡市梧桐街道。

4.金少华，巨石集团有限公司四分厂404线织布工段副主任，兼负责405线织布工段施工工作，男，身份证号码：330425********0913，住址：浙江省桐乡市石门镇。

5.舒小君，四川昱成鑫安装工程有限公司副总经理，系“巨石235工程一层钢平台制作安装项目”四川昱成鑫安装工程有限公司方面总负责人，男，身份证号码：510921********2373，住址：四川省广汉市新丰镇。

6.翟怀杰，四川昱成鑫安装工程有限公司现场负责人，男，身份证号码：342222********4835，住址：安徽省宿州市萧县祖楼镇。

7.杨亚荣，四川昱成鑫安装工程有限公司安装工，男，身份证号码：610423********241X，住址：陕西省泾阳县。

8.刘学民，四川昱成鑫安装工程有限公司员工，男，52岁，身份证号码：411224********7135，住址：河南省三门峡。

二、事故发生经过和救援情况

2021年10月18日16时04分左右，在巨石集团有限公司四分厂405线织布工段现场，四川昱成鑫安装工程有限公司员工刘学民用千斤顶设备往上顶已与千斤顶焊接住的方管，以此调整一层钢平台水平。在作业过程中，千斤顶和方管的焊接处断裂，导致刘学民被方管砸到。现场工人立即拨打120急救热线，16时25分左右，刘学民被送往桐乡市第一人民医院，后经医院抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

人员伤亡情况：本次事故造成1人死亡，死者：刘学民，四川昱成鑫安装工程有限公司员工。

直接经济损失情况：事故造成直接经济损失壹佰叁拾陆万元。

四、事故类别、事故性质和事故等级

事故类别：物体打击事故；

事故性质：生产安全责任事故；

事故等级：一般事故。

五、事故原因

（一）直接原因

四川昱成鑫安装工程有限公司员工刘学民使用千斤顶顶方管调整钢平台水平时，千斤顶未与方管保持垂直。在千斤顶上顶过程中，千斤顶与方管在焊接处发生了断裂，方管砸到了刘学民。

（二）间接原因

四川昱成鑫安装工程有限公司施工现场安全生产管理不到位，现场管理人员未起到指导作用，缺乏日常安全监护与检查；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，隐患排查治理不到位，钢平台水平调整操作未进行详细的方案论证；安全生产教育培训不到位，未对新员工刘学民进行岗位安全教育培训及作业风险告知。

六、事故责任认定和对事故责任者处理建议

1.四川昱成鑫安装工程有限公司对本次事故发生负有责任。建议市应急管理局依法对四川昱成鑫安装工程有限公司予以行政处罚。

2.四川昱成鑫安装工程有限公司副总经理舒小君对本次事故发生负有领导责任。建议市应急管理局依法对浙四川昱成鑫安装工程有限公司副总经理舒小君予以行政处罚。

3.巨石集团有限公司建立健全了安全生产责任制，设置了安全管理机构并配备了安全管理人员；组织制定并落实了安全生产规章制度和操作规程；与四川昱成鑫安装工程有限公司签订了专门的《安全生产管理协议书》，明确了各自的安全生产管理职责；定期开展235工程一层钢平台制作安装现场安全检查和隐患排查，并督促四川昱成鑫安装工程有限公司及时整改到位，已履行了发包单位的安全管理职责，建议不予处罚。

七、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）四川昱成鑫安装工程有限公司。要严格落实安全生产主体责任，加强施工现场安全生产管理，落实日常安全监护与检查工作，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强事故隐患排查治理能力，采取技术、管理等多重措施及时发现并消除事故隐患，落实整改钢平台水平调整工艺；加强对员工安全教育培训及作业风险告知，全面提高全体员工安全意识和专业水平。

（二）桐乡市开发区（高桥街道）。要根据《桐乡市生产安全事故“举一反三”制度》（桐安委〔2019〕10号）的规定，组织召开相关行业、领域层面的警示会，通报事故情况、剖析事故原因、吸取事故教训、提出防范措施；根据本次事故发生的原因和存在的问题隐患，开展针对性的安全检查和专项治理，督促企业落实安全生产主体责任。