2022年，桐乡市医疗保障局以党的二十大精神为指导，全面落实省、市医保工作会议精神，立足全市，突出重点，坚持以人民为中心的发展思想，根据市委市政府“十大竞赛”各项工作要求，全力促进全市医疗保障事业高质量发展，为建设数字文明共富美好新桐乡作出更大贡献。

一、完善多层次医保体系，推进医保领域共同富裕

（一）完善嘉兴市级统筹工作。围绕全市争当高质量发展建设共同富裕示范区典范城市排头兵“八大专项行动”，巩固完善基本医保嘉兴市级统筹，做实做细待遇保障、医药服务、基金监管、信息管理、医保经办等工作，确保市级统筹工作能够平稳实施。

（二）落实参保人员医保待遇。2022年，全市职工医保参保人数为42.4万人，基金总收入22.06亿元，基金总支出14.21亿元；居民医保参保人数为36.64万人，基金总收入9.29亿元，基金总支出6.32亿元；长护险累计基金支出4885.5万元；医疗救助总支出1280.17万元。

（三）全面落实医疗救助政策。强化医保精准扶贫，医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。全面落实对建档贫困人员的医保扶贫工作，对救助对象精准识别和主动触发，以及险种转换后的参保工作，确保贫困人员不脱保不漏保。2022年，办理困难人员中途集中参保38人，将未参加农业农村局的低收入农户医疗补充政策性保险的474人直接参加“嘉兴大病无忧”商业补充险。

（四）实施长期护理保险提质增效专项行动。为全面落实高质量发展建设共同富裕示范区，提升长期护理保险护理服务效能，确保失能人员享受高质量的护理服务，包括严把入口关、服务关、监督关，着力建设长期护理保险护理团队，抓好定点机构制度建设，举办长护险护理人员培训班、开展最美护理员评选，促进长期护理保险护理服务提升，进一步推进长期护理保险制度健康发展。

（五）全面实施商业补充保险“嘉兴大病无忧”。该保险已被列入共同富裕重点工作，自实施以来对减轻群众高额医疗负担、缓解因病致贫返贫，构建多层次的医疗保障体系，促进共同富裕，发挥了积极的作用。2022年在原有基础上全面优化升级，起付标准降低至1万元，特定药品增加35种，覆盖病种增加至24种，市外就医保障、罕见病保障、自费保障均得到进一步扩大。2022年度参保率为67.7%，赔付4014.42万元，最高单人赔付达20.65万元。

二、深化医保领域改革，提升医保现代化治理水平

（一）深化“最多跑一次”改革。推行医保系统经办工作“双下沉”，进一步提升医疗保障基层公共管理服务水平。“双下沉”即人员下沉与业务下沉，通过“6+11”模式，选派6名业务骨干，每人负责2个镇（街道）医疗保障服务站，以全脱产方式入驻基层医保经办窗口指导工作，提升基层医保经办标准化水平。

（二）推进住院DRGs点数法支付方式改革。持续推进住院DRGs点数法支付，认真做好DRGs支付相关的数据测算、分析工作，指导医疗机构加强绩效管理，完善成本控制，与上年相比，各项指标有明显改善。2022年住院统筹基金预算增长率，职工医保为7%，居民医保为3.5%，全年基金预算使用率职工医保为95.3%，居民医保为93.9%，预计年度清算差额为正5000万元左右。

（三）推进医药价格管理改革。2022年1月1日起，市域公立医院执行嘉兴市统一的医疗服务价格，医疗机构设立中医门诊辨证论治价格项目并执行嘉兴市定收费标准。公立医疗机构执行国家规定的中药饮片加成政策。开展基层医疗服务价格调查，为推进基层医疗卫生机构医疗服务价格地市统一做好基础工作。完成市级公立医院2021年腾空间考核与定点医疗机构2021年工作量按项目统计。及时调整、新增新冠病毒核酸（抗原）检测价格，做好新冠抗原检测试剂价格监测。启动口腔种植医疗服务收费与耗材价格专项治理。

（四）推进药品耗材集中招标采购改革。2022年，组织医疗机构完成13批次药品、医用耗材报量、协议签订、落地执行等工作，预付各级带量采购周转金7批次450万元。2022年，带量中选产品按时结算率99%以上。推进医用耗材平台采购，市域公立医疗机构医用耗材平台采购率70%以上。落实国家医保谈判药品“双通道”机制，三级公立医院及“双通道”药店国谈药品配备率达标。

（五）加强定点医药机构准入管理。根据《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》、《嘉兴市医药机构医疗保障定点管理经办规程》和《桐乡市基本医疗保险定点医药机构评估办法（试行）》。截止到目前，2022年共受理75家医药机构定点申请工作。按照书面材料查验、专家评估、培训考核等流程，新增48家列入本市基本医疗保险协议管理范围。

四、加强医保基金监管，守好人民群众“救命钱”

（一）加强日常监管。制定全年基金监管工作计划，下发《桐乡市医疗保障局开展全市定点零售药店检查的通知》，组织全局干部职工参与定点零售药店检查，实现所有定点零售药店检查全覆盖。全年共检查医药机构414家，约谈医药机构13家，暂停医保服务4家。开展稽核，发现4起重复报销，追回医保基金5077.55元。根据第三方公司对医药机构使用医保基金情况大数据分析，开展违规金额追回工作。全年通过日常监管，追回各类违规金额825.58万元。

（二）组织自查自纠。联合卫健召开全市定点医药机构规范使用医保基金自查自纠工作布置会议,要求全市定点医药机构严格落实做好自查自纠工作。共排查出7大类115小类问题，共7.48万例次，涉及违规总金额172.68万元，退回金额154.62万元。相关定点医疗机构自行开展自查自纠，退回违规金额483.62万元。

（三）开展联合整治。联合市场监管对定点药店进行检查，特别是在疫情期间，督促各定点药店守好小门，四类药品按规定销售，指导药店规范经营行为。现场检查药店130余家，视频检查全覆盖。联合公安部门进行数据共享，将2020到2021年的打架斗殴外伤名单、交通事故名单与这两年意外伤害报销名单进行匹配，发现欺诈骗保1例，已作出相应处罚。

（四）推进依法行政。制定双随机联合抽查计划，联合卫健对二级以上定点公立医疗机构纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理开展双随机检查，对2家医疗机构的医疗救助行为开展专项检查。对桐乡中医医院作出2次行政处罚，处罚金额共9.82万元；对桐乡东方医院有限公司作出1次行政处罚，处罚金额7.81万元；对桐乡市第一人民医院作出1次行政处罚，处罚金额139.59万元；对2名参保人作出行政处罚，处罚金额3.91万元。完善举报奖励，收到举报线索5起，发放举报奖励金2480元。 

（五）加强集中宣传。开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动。通过“百千万”大承诺、知识竞赛、微信朋友圈、网络倡议书、公益广告、广播等多种形式拓宽宣传范围，加强宣传效果。活动期间，共有653名医保药师、4751名医护人员、2万余名参保人员签订了规范使用医保基金承诺书，累计发放宣传资料1万余份。

五、数字赋能智慧医保，开启“互联网+医保”新时代

（一）推进数字化改革。参与全省“智慧医保”项目建设，落实数据迁移，做好接口改造，完善医保两定机构和经办机构的网络改造和管理工作，确保医保交易安全、通畅。对接申报数字化改革项目，目前“未来社区 医保到家”已被列入省医保“一地创新、全市共享”应用项目库，桐乡杨家门未来社区初步完成第一期建设。同时积极参与其他部门牵头的数字化改革项目的共建工作。如：爱心医疗救助、桐行惠残--残疾人全周期服务运用等。

（二）推进医保电子凭证应用。医保电子凭证通过实名认证技术，安全可靠、避免线下卡的丢卡坏卡问题，就医购药从“卡时代”迈向“码时代”，医保电子凭证相关信息融入健康医疗大数据体系，进一步便捷民众。目前所有定点医疗机构都开通了医保电子凭证支付，参保人医保电子凭证激活率达到98.12%，每月结算率达42%，与去年相比取得较大提升。

（三）完善异地就医直接结算。进一步做好全国异地就医直接结算的扩面工作。截止12月底，桐乡参保群众可在全国413820家，其中长三角全域（含浙、苏、皖、沪三省一市）70373家定点医疗机构开展异地联网刷卡结算。本地医疗机构接入全国异地43家，已超过跨省异地就医定点医疗机构开通率40%的目标，达到了51%。

 六、坚持党建引领全局，打造忠诚可靠的医保铁军

（一）狠抓支部建设，各项工作不断取得实效。制定《2022年度医疗保障局机关党支部党建工作要点》，明确工作内容、工作重点和工作要求。深入开展党的二十大精神系列学习活动，全年共组织支部党日活动10次，开展幸福医保大讲堂5期。组建疫情防控党员突击队、开展网格大走访、一编三定及全国文明市创建等各项志愿活动，出动党员志愿者1000多人次。做好新党员培养、考察和培训工作，完成3名预备党员的转正。

（二）狠抓品牌建设，活动内涵不断得到拓展。牵头组织签订“幸福医保”党建联建共创协议，凝聚卫生健康局、市场监管局和全市医保各定点医药机构及第三方医保经办机构等各方党组织力量，组建3支志愿服务者队伍，以党建引领、资源共享、服务民生为抓手，锻造14个特色鲜明的党建项目，开展“幸福医保直通车、幸福医帮人、幸福医保大讲堂”等主题活动，全面激活共同富裕“红色引擎”。截至目前，共开展“幸福医保”各类联合活动160余次，受益人数2.7万余人。

（三）狠抓作风建设，反腐倡廉意识不断提升。制订《2022年桐乡市医疗保障局党风廉政建设和反腐败工作要点》，加强作风建设，贯彻中央“八项规定”精神；召开党风廉政建设专题部署会，逐级签订《党风廉政责任书》，严格落实“一岗双责”；开展警示教育活动，利用“会前一刻钟”经常性进行廉政警示教育，开展党组书记、党支部书记讲党课，开展节假日廉情监督工作；健全党内组织生活制度，开展谈心活动，批评与自我批评，受到深刻的党性锻炼。