2023年桐乡市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和省、嘉兴市、桐乡市党代会精神，以医保领域共同富裕建设为主线，持续深化医保制度改革，切实加强医保基金监管，不断优化医保公共服务体系，全力推动医疗保障能力和治理能力整体跃升，在奋力谱写中国式现代化桐乡篇章中彰显医保担当。

结合上级医保部门和市委市政府工作部署，今年全市医疗保障工作将重点围绕“1610”布局展开，其中“1”是指围绕“一条主线”：医保领域共同富裕建设；“6”是指聚焦“六大工程”：医疗保障提升工程、医保惠民暖心工程、基金安全强基工程、医保改革提质工程、经办服务优享工程、医保四敢争先工程；“10”是指做好“十项重点工作”：“嘉兴大病无忧”扩面工作、“暖心无忧”专项基金扶贫工作、“长护桐心”服务品牌优化工作、DRGs医保支付方式改革工作、“互联网+医保”服务工作、跨省异地就医结算工作、口腔种植医疗服务提质降费工作、清廉医保建设推进工作、精准打击欺诈骗保工作、医保经办服务品牌创建工作。

一、聚焦医疗保障提升工程，加快完善多层次医疗保障体系

1.完善嘉兴市级医保统筹工作。巩固完善基本医保嘉兴市级统筹，建立问题整改闭环落实和清单销号机制，做实做细待遇保障、医药服务、基金监管、信息管理、医保经办等工作，使城乡群众享有更加均衡普惠的医保待遇，更加均等便捷的医保服务。〔责任单位：综合业务科、医保中心，各镇（街道）医保服务站。列第一位的为牵头部门，下同〕

2.着力优化群众医疗保障待遇。按照上级有关要求，积极稳妥推进职工医保门诊共济改革。加强生育医疗费用保障，落实统一规范的生育津贴支付政策，持续将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。城乡居民基本医疗保险门诊报销比例提高5个百分点。〔责任单位：综合业务科、医药价格与招标采购科、医保中心，各镇（街道）医保服务站〕

3.持续推进参保提质扩面。聚焦新业态劳动者、非义务教育段学生儿童等重点人群，着力扩大基本医保覆盖面。协同税务部门做好统模式工作，巩固拓展现有参保率成果。〔责任单位：综合业务科、医保中心，各镇（街道）医保服务站〕

二、聚焦医保惠民暖心工程，积极打造共同富裕领域县级医保范例

4.持续深化“浙里惠民保·嘉兴大病无忧”参保工作。加大政策宣传力度，优化工作方法，建立商保公司推广、政府政策支持、群众积极参与的可持续的商业补充医疗保险参保筹资机制，确保参保率达到65%，并降低赔付门槛，提高赔付比例，扩大受益人群，切实减轻群众大额医疗费用负担。〔责任单位：综合业务科、医保中心，各镇（街道）医保服务站〕

5.深化长期护理保险提质增效。按照上级要求，落实长护险“1+N”政策体系，严格执行《长期护理保险护理服务供给规范》《长期护理保障失能等级评估规范》省级地方标准。长期护理保险参保人数达到79万。适当扩大待遇享受范围，将符合条件的重度失智人员纳入待遇保障范围。完善护理服务项目，以家庭签约医生为载体，依托基层医疗机构、护理站等平台，加大护理服务供给力度。进一步规范优化长护险办事流程，召开长护险工作推进会，举办护理员技能大赛，不断擦亮“长护桐心”服务品牌。〔责任单位：医保中心、综合业务科〕

6.健全因病致贫返贫防范长效机制。强化部门协同，推进信息数据共享，落实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，确保困难群众资助参保率和待遇落实率两个100％，困难群众医疗费用综合保障率达到86％以上。建立医保暖心无忧专项基金，将重点困难个人自付医疗费用化解在3万元以下、家庭自付医疗费用化解在5万元以下，高额医疗费用动态清零化解率达100%。督促指导相关医疗机构落细落实新冠感染“乙类乙管”医疗保障相关政策。〔责任单位：综合业务科、医保中心，各镇（街道）医保服务站〕

7.落实出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障。落实省“筛、诊、治、康、保”一体工作协调机制和“1+X”政策体系，推动新生儿遗传代谢病筛查率达到98％以上。落实省出生缺陷等儿童疾病纳入门诊特殊病种管理办法。依托“浙里病贫共济”场景应用功能，强化信息数据共享，实现出生缺陷儿童家庭医疗负担一站提醒、共享信息一键推送、救助信息全程流转、多重保障一键智达。〔责任单位：综合业务科、医保中心〕

三、聚焦基金安全强基工程，坚决守好人民群众“救命钱”

8.精准打击欺诈骗保行为。落地应用“医保基金监管在线”场景，开展“医保基金安全规范年”行动，强化部门联动，突出重点领域重点科室重点项目专项治理，抽取一定比例的定点医疗机构、定点药店进行现场检查，逐步实现定点医药机构监督检查全天候全覆盖。积极配合国家、省、嘉兴飞行检查与交叉检查，依托医保数字化监管体系，加大联合打击力度。〔责任单位：基金监管科、医保中心〕

9.健全基金监管体制机制。加强医保基金举报投诉管理，完善医保基金稽核检查规程、集体案审规定等制度，进一步提升基金监管工作规范化制度化水平。加大监管政策普及力度，压实定点医疗机构规范使用医保基金主体责任。深化医保信用评价，推动定点医药机构、医保医师等主体应评尽评、应用尽用。〔责任单位：基金监管科、医保中心〕

10.提升医保基金绩效管理。完善医保基金收、支、管闭环式绩效评价体系，切实发挥基金运行监测功能。完善基金运行风险预警机制，综合施策，及时提出调整平衡基金收支的对策和措施，确保制度可持续发展。强化基金预决算编制审核，探索建立医保基金预算绩效全流程管控体系。依托智慧医保系统，推进我市基本医保基金运行绩效线上评价应用建设。〔责任单位：基金监管科、医保中心、综合业务科〕

四、聚焦医保改革提质工程，不断提升医保治理能力现代化水平

11.持续深化医保数字化改革。推进“互联网＋医保”结算工作，持续推广医保电子凭证应用。推动落实医保移动支付、医疗电子票据、互联网慢性病诊疗、0CR智能零星报销系统，实现三级定点医院和日结算量超过1000笔的二级定点医院医保移动支付全覆盖。开展医药机构医保定点申请、受理、签约全流程“网上办”。创新医保结算模式，探索电子票据改革和医保区块链试点，切实提升就医结算便捷度。〔责任单位：信息中心、医保中心〕

12.持续深化医保支付方式改革。深化住院DRGs点数法付费方式改革，进一步完善配套政策，稳步推进康复住院按患者导向支付模型（PDPM）点数法付费，执行全省统一的不设差异系数病组目录，积极落实中医激励政策，持续加强对分解住院、推诿病人、“医疗不足”等问题的监管。稳妥推进门诊付费方式改革，逐步形成医保基金支付闭环管理。〔责任单位：综合业务科、医保中心〕

13.持续深化医疗服务价格改革。根据省市医保局医疗服务价格动态调整机制要求，开展医疗服务价格调查、监测，为理顺医疗服务比价关系提供基础数据，持续优化医疗服务价格结构。进一步做好基层医疗服务价格改革相关工作，贯彻落实医疗服务价格政策，助力基层医疗机构健康持续发展。推进口腔种植牙集采和医疗服务价格专项治理，切实降低种植牙虚高价格。〔责任单位：医药价格与招标采购科、医保中心〕

14.持续深化药品耗材集中采购改革。进一步加强药品、医用耗材集采监管，确保各级集中带量采购药品、医用耗材中选结果落地，确保履约。协调相关部门，联合督促指导，进一步提高药品医用耗材按时结算率和医用耗材平台采购率。贯彻国家谈判药品“双通道”管理要求，努力提高国谈药品配备率。继续做好中药饮片价格监测，推进中医药传承发展相关工作。〔责任单位：医药价格与招标采购科、医保中心〕

五、聚焦经办服务优享工程，持续优化医保公共服务体系

15.高标准建设公共服务体系。落实优化营商环境“一号改革”工程，持续推动企业诉求响应提质、政策落实提效、精细服务提档，深化嘉兴市医保服务示范点建设，打造医保经办营商服务品牌。提升基层医保服务标准化、规范化水平和跨统筹区业务通办能力。深入推进“双下沉”工作，加强业务培训，优化服务质量，进一步夯实全市三级医保经办网络，村（社区）一级医保政务事项开展数从8项提升到14项，全力打造长三角医保服务最便捷市。〔责任单位：医保中心，各镇（街道）医保服务站〕

16.深化“两病”门诊用药保障。拓展“互联网＋”慢病服务，实现“两病”门诊用药在线医保结算，集成互联网诊疗、网上查药购药、医保移动支付、第三方配送等跨部门跨场景的村社“服务矩阵”。提升“两病”精细化管理水平，完善慢性病“全周期”健康管理，提升高血压和糖尿病患者规范管理率，“两病”保供药店数量完成嘉兴目标任务。〔责任单位：医保中心，综合业务科，各镇（街道）医保服务站〕

17.高质量推进异地就医结算工作。深化医保异地就医结算改革，推动跨省住院费用直接结算率达到65%，进一步扩大门诊慢特病病种跨省直接结算联网范围。巩固深化嘉湖医保一体化协作机制和边际城市医保协作，扎实开展异地就医联合监管，持续推进长三角医保一体化建设。积极支持定点药店跨省直接结算、扩大免备案结算医疗机构范围，打通跨区域医保服务难点、堵点。〔责任单位：信息中心、综合业务科、医保中心〕

18.强化数据安全管控。参与建成定点医药机构网络信息安全监管平台，实现对全市医保定点医药机构、经办机构医保网络实时监管。切实强化网络和数据安全建设，迭代升级网络安全管理体系，持续完善医保数据安全制度，坚决守护智慧医保系统安全。加强对医保数字化工作中第三方企业和外包人员的管理和规范，明确经办人员业务权限，严格要求按照业务职责、权限范围和标准流程开展工作。〔责任单位：信息中心、医保中心〕

六、聚焦医保四敢争先工程，不断打造医保系统内外兼修良好形象

19.持续夯实基层党组织建设。坚持以深入学习宣传贯彻党的二十大精神为主线，以“幸福医保·共富桐行”为总抓手，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，严格落实“第一议题”制度，健全责任清单主动落实机制，完善理论中心组、“幸福医保”大讲堂等学习平台，经常性开展政治理论学习，推动基层党组织全面进步、全面过硬。〔责任单位：办公室、各科室（单位）〕

20.纵深推进清廉医保建设。出台《关于高质量推进新时代清廉医保建设的实施方案》，围绕基金监管、医药服务、医保经办、病贫共济、定点机构管理、医保数据、机关建设等七大板块，将“清廉医保”元素融入医保工作全过程，进一步压紧压实管党治党责任，全领域系统联动推进“清廉医保”建设机制全面深化。加强行风建设，提升医保服务质量，完善医保系统政商交往“正负面清单”，打造亲清政商关系。〔责任单位：办公室、各科室（单位），各镇（街道）医保服务站〕

21.持续深化作风建设。紧盯营商环境优化提升“一号改革工程”，聚焦人民群众“急难愁盼”问题，通过实地调研、开座谈会、入户走访等方式，直面难点、直击痛点，精心解题、精准破题，切实为基层、企业和群众排忧解难。深入推进漠视群众利益问题专项治理，切实做好口腔种植医疗服务提质降费工作。〔责任单位：办公室、各科室（单位），各镇（街道）医保服务站〕

22.锻造实干担当医保铁军。开展医保领域“四敢争先”实践活动，全面调动全系统党员干部“敢”和“干”的劲头，充分激发“闯”和“创”的活力。用好考评指挥棒，坚持以实绩论英雄，建立全方位、多视角、立体式考评机制，牢固树立“为担当者担当、为负责者负责”的鲜明导向，切实保护和激发党员干部创新深化、改革攻坚、开放提升的积极性，持续提振干部干事创业精气神。〔责任单位：办公室、各科室（单位），各镇（街道）医保服务站〕

23.深化医保文化建设。强化文化赋能，发挥文化引领、浸润作用，坚持以文化提升素质、以文化培育精神、以文化促进发展，组织开展“最美医保人”评选宣传、医保漫画展等活动，切实凝聚正能量。创新文化载体，用活用好“幸福医保大讲堂”载体，让医保文化落地生根、开花结果，形成具有桐乡医保特色的文化共识。〔责任单位：办公室、各科室（单位），各镇（街道）医保服务站〕

24.守好安全稳定底线。坚决维护意识形态安全，牢牢掌握党对意识形态工作领导权，全面落实意识形态工作责任制，坚持正确的政治方向、价值取向、舆论导向，建立健全舆情监测研判响应机制。稳妥化解信访矛盾，落细落实“七张问题清单”问题主动发现机制，推动医保信访积案和重复件动态清零。〔责任单位：办公室、各科室（单位），各镇（街道）医保服务站〕