2023年，桐乡市医疗保障局深入贯彻党的二十大和省、嘉兴市、桐乡市党代会精神，聚焦“六大工程”，紧盯“十大实事”，以医保领域共同富裕建设为主线，持续深化医保制度改革，切实加强医保基金监管，不断优化医保公共服务体系，全力推动医疗保障能力和治理能力整体跃升。今年，市医保中心获得全省首批医保系统成绩突出集体。

一、完善医疗保障体系，助力健康中国建设

（一）基金整体运行情况。2023年，全市职工医保参保人数为43.69万人，基金总收入23.47亿元，基金总支出17.81亿元；居民医保参保人数为36.30万人，基金总收入6.80亿元，基金总支出8.27亿元。

（二）完善基本医保待遇。巩固完善基本医保嘉兴市级统筹，做实做细待遇保障、医药服务、基金监管、信息管理、医保经办等工作，使城乡群众享有更加均衡普惠的医保待遇，更加均等便捷的医保服务。城乡居民医保门诊报销比例和支付限额不断提升，基层医疗机构统筹基金支付比例达55%，支付限额提升至合规医疗费2300元。大病保险将政策范围内的高额医疗费用进行“二次报销”，提高重大疾病保障水平,减轻患者高额医疗费用负担。

（三）推进参保提质扩面。认真贯彻落实“统模式”工作要求，通过保费征缴流程再造，持续提升服务效能。强化数据比对与维护，建立与税务、民政等部门数据共享机制，依托智慧医保平台，将比对数据扩大到全国，筛选出断保漏保人员信息，在剔除重复参保的基础上，稳步推进基本医疗保险参保扩面。截至2023年底，户籍人口参保率99.61%。桐乡全民参保工作刊登在《国家医保工作动态》第125期，并获国家医保局副局长黄华波批示肯定。

二、致力惠民暖心行动，扎实推进共同富裕

（一）大力推进“大病无忧”工作。“嘉兴大病无忧”是政府指导的惠民型商业补充医疗保险产品，也是浙江省公共服务“七优享”工程“病有良医”的重要工作内容。重点保障经基本医疗保险、大病保险及其他各类补助后的剩余自付费用和合理治疗所需的自费药品及自费材料费用、40种特定药品费用。自产品推出以来，每年完成参保工作，已为我市3.39万群众理赔1.4亿元，最高个人赔付60.6万元。“嘉兴大病无忧”完善了多层次医疗保障体系建设，切实为患大病、重病的群众减轻了较大负担。

（二）优化“长护桐心”服务品牌。长护险实施以来，严把三关，持续推动长护险服务提质增效。严把入口关，规范机构准入门槛，运用“浙里长护在线”畅通人员申报渠道，优化失能评估队伍。严把服务关，发挥桐乡卫校培训鉴定基地作用，要求护理员持证上岗，开展“最美护理员”评选活动。严把监督关，线上线下，实时监管。加大违规案件查处力度，引导社会监督，构建全方位监管新模式。长护险实施以来，累计有9793人享受待遇，得到了广大群众的热烈欢迎和高度认可。今年5月，我市与湖州市吴兴区签订《嘉湖异地享受长期护理保险待遇合作备忘录》，在省内首次实现长期护理保险的异地互认共享。

（三）落实“特殊人群”兜底保障。联合民政、卫健、残联等多部门，搭建数据交换机制，实现大数据全流程助力困难群众的发现与救助。明确符合条件的低保、低边等救助对象范围，对基本医保及其他补充保险后的规定支付范围内个人负担医疗费用部分分类给予医疗救助。医疗救助政策落实率、符合条件困难群众资助参保率均达到100%。发挥医保“暖心无忧”专项基金作用，已帮扶28.8万元，健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制。

三、维护医保基金安全，守好群众“救命钱”

（一）强化医保基金宣传。开展“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动，通过“百千万”大承诺、组织警示教育、转发网络倡议书等多种形式拓宽宣传范围。活动期间，共签订《医保信用承诺书》1.2万余份，发放宣传品1.1万余份。组织开展警示教育12次，学习国家和浙江省打击欺诈骗保专项整治工作查处公布的典型违规违纪案例，并传达行纪衔接、行刑衔接医保基金监管处罚措施。今年以来，共开展培训55次，覆盖70家单位7000人次。

（二）强化医保基金监管。组织自查自纠，召开工作部署会，组织定点医药机构、经办机构开展自查自纠。经汇总，共排查出10大类323小类问题，共10.7万例次，追回医保基金金额384.47万元，其他金额8.34万元，合计追回金额392.81万元。强化医保基金日常监管，通过大数据分析，发现重复报销等问题追回医保基金5.53万元；通过视频监控，发现违规行为及时制止并约谈15人次。积极配合国家、省、嘉兴飞行检查与交叉检查，今年圆满完成上级主管部门派遣的5次检查任务。

（三）强化部门联动执法。根据省、嘉兴市医疗保障部门工作要求，联合市场监管、卫健部门组织开展定点零售药店联合检查，根据检查要求按地域划分9个小组完成全市定点零售药店全覆盖现场检查。联合卫健部门开展“双随机”检查，共检查6家医药机构，发现1家存在违法行为，依法对其作出行政处罚并暂停6个月医保结算服务。与公安、检察部门联合分析意外伤害病人骗保情况，发现5人违规报销医保基金，已追回医保基金8.09万元。全省首创医保基金异地“一体化”监管，两地共追回医保基金2.51万元。

四、深化医保领域改革，推进医保高质量发展

（一）持续深化医保数字化改革。自全国智慧医保应用上线以来，整合包含医保支付、药品采购、基金监管等功能，使医保服务更加便捷高效。稳步推进医保电子凭证工作，实现无卡就医购药、医保业务办理等功能，极大提升群众就医购药便捷性。全市所有定点医疗机构均开通医保电子凭证支付，参保群众激活率92.22%、结算率45.95%，分别列嘉兴第一、第二。参与“未来医院”试点建设，探索全省首批医保刷脸就医服务试点，让群众在“家门口”体验优质医保服务。

（二）持续深化医保支付方式改革。DRG支付方式改革以来，根据上级医保部门安排，精心部署谋划，强化与医疗机构的交流指导，多次组织开展座谈会和培训会议，指导各医疗机构精细化管理，次均费用下降，2023年6月清算结果实现正向激励，基金支出增速合理放缓。从清算结果看，医疗机构正在逐步适应这项改革，从成本管理、病历质量、诊疗规范等方面进行调整和改进。不断规范医疗服务行为，提高医保基金使用效能，减轻群众看病就医负担。

（三）持续深化医疗服务价格改革。深化医疗服务价格改革，完成7家市级公立医院、11家基层公立医疗机构的医疗服务项目价格和工作量统计填报工作，累计完成4批次90项医疗服务项目价格的完善和调整。深入开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理，新增15项口腔种植类医疗服务项目，改变以往“一口价”打包收费模式，按“服务项目+专用耗材”分开计价，并可按规定用医保历年账户余额支付。单颗常规种植牙总费用由原来的15000元左右降至6500元以下。

（四）持续深化药品耗材集中采购改革。持续推进药品和医用耗材采购改革，做好各级带量采购报量、协议签订、落地执行工作共31项（批次），年度节约采购资金约6000万元以上。指导督促三级医院及“双通道”药店加强国谈药品配备，市一院、市中医院一季度国谈药品配备率均达到20%；桐乡老百姓药品零售有限公司振东大药房国谈药品配备率达到30%，均达到配备率要求。

五、优化医保公共服务，全力办好民生实事

（一）高标准建设公共服务体系。健全完善以医保中心为主体，以11个镇（街道）、221个村（社区）为支撑的“1+11+N”的三级医疗保障经办服务体系，推进医保中心经办管理服务规范化建设,开展医疗保障基层服务村（社区）示范点建设，下放30项服务事项至镇（街道）医保服务站以及14项服务事项至村（社区）医保服务点。持续延伸医保服务触角，探索推动高频医保事项下沉至定点医疗机构，设立“党员联合先锋站”作为“红色帮办窗口”，实现全市18家公立医院驻院服务站全覆盖，提供医保政策咨询、业务材料传送等服务。

（二）高水平打造营商服务品牌。打造“幸福医保·益企桐行”营商服务品牌，设置企业医保服务站，每月定期委派工作人员以上门服务的方式为企业提供“家门口”的医保服务；组建“医小保”流动服务队，每季度根据医保政策最新变化，以“宣讲+办理+答疑”的形式进行政策的精准送达；联合人社、税务等部门推出“助企纾困直通车”项目，聚焦重点监管企业，对涉及清算的欠费企业提前介入，将可能产生的矛盾化解在萌芽状态；优化医银一体化工作，在银行网点中择优设立医保助企服务站，编制“医银一体化”19项经办服务事项清单，提供更精准的便民惠企服务。

（三）高质量落实异地就医结算。为解决群众异地就医结算难点，不断简化备案程序，扩大跨省异地就医直接结算范围，让群众异地就医更有“医靠”。深化医保异地就医结算改革，提升跨省住院费用直接结算率，今年直接结算率为83.63%。门诊慢特病病种跨省直接结算联网范围进一步扩大，我市已有27家定点医疗机构开通门诊慢特病跨省直接结算。截至2023年，本地86家医疗机构、401家药店接入全国异地联网直接结算，定点医疗机构开通率达到99%。

六、坚持党建统领全局，谱写医保事业新篇章

（一）不断夯实基层战斗堡垒。始终坚持围绕中心抓党建，以党的政治建设为统领，将党建工作与医保业务工作充分融合，通过党建工作引领和保障医保业务顺利开展，实现医保事业服务人民的初心使命。打造“幸福医保·共富桐行”党建联建品牌，以民生服务为重点，实行“政治理论联学、实践活动联办、优势资源联享、改革发展联动、清廉党风联促”的五联工作机制，促进医保党建工作与民生服务实现深度融合。

（二）纵深推进清廉医保建设。按照上级统一部署，制定工作方案，召开工作推进会，打造“清风护航·廉润医保”为主题的品牌活动，推动清廉医保工作在桐乡落地见效。以“幸福医保”党建高地建设为引领，落实基金监管、医药服务、医保经办等7大清廉板块工作。发挥桐乡漫画的独特优势，举办清廉医保漫画展，打造医保漫画展厅，印发作品集并开展网络展播，以群众喜闻乐见的方式，在全社会形成“不想骗、不敢骗、不能骗”的良好态势。

（三）持续强化医保队伍建设。落实全面从严治党要求，完善各项工作制度，形成以制度管人、管事、管运行的良好机制，持续深化改进作风、狠抓落实，进一步激发干部职工的积极性、主动性和创造性。通过专题讲座、岗位练兵等多种形式，树立爱岗敬业、便民高效的服务意识，营造学业务、比技能的良好氛围，今年获得嘉兴市医保经办系统练兵比武大赛一等奖。