2024年，桐乡市医疗保障局按照市委市政府和嘉兴市医保局决策部署，完整准确全面贯彻新发展理念，坚持以人民健康为中心，突出推进医疗保障治理体系和治理能力现代化主题主线，扎实推进医保事业高质量发展，为加快建设数字文明共富美好新桐乡贡献医保力量。

一、2024年工作总结

（一）聚焦基本医保待遇，健全医保公共服务体系

1.开展全民参保扩面行动。深入实施全民参保计划，明确精准扩面对象，着力解决农民工、新业态从业人员、中断参保人员等扩面难点。通过医保政策宣讲、优化服务流程、提升待遇水平等方式，增强制度吸引力。今年，桐乡市本地户籍基本医保年度参保率稳定在99%左右。全市职工医保参保人数为44.86万人，基金总收入25.39亿元，基金总支出20.13亿元；居民医保参保人数为36.64万人，基金总收入7.02亿元，基金总支出7.50亿元。困难人员资助参保率和享受医疗救助率实现两个100%，实现应保尽保。

2.完善多层次医疗保障制度。建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架，发挥好基本医保“保基本”、大病保险“保大病”、医疗救助“托底线”功能，梯次减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，筑牢民生保障底线。同时，在促进多层次医疗保障有序衔接上持续发力，形成政府、市场、社会等多方力量相互补充、相互衔接的格局，不断提升综合服务保障能力。

3.健全医保经办服务体系。大力推进医保经办服务下沉，健全完善市镇村三级医保经办服务体系建设，将医保经办服务延伸到全市11个镇（街道）、227个村（社区）。升级“医银合作”，下沉19项高频医保业务至62个“医银一体化”服务点。深化“医医合作”，立足前期全市公立医院“党员联合先锋站”基础，实现全市二级以上医院“幸福医保驿站”全覆盖，指导15项服务事项在驿站落实落地。

（二）聚焦医保基金安全，持续提升基金使用效能

1.支付方式改革，激发内生动力。在实现全市DRG支付方式改革全覆盖的基础上持续深化改革，病例入组率均99%以上，落实中医药服务、医学重点学科建设和医疗新技术应用医保支付激励倾斜政策，2024年完成2023年度本地医疗机构住院DRG清算工作，清算结果实现正差激励，有效控制医疗费用过快增长，提升医保基金的使用效率。依托建立DRG专家库，落实自查互查抽查机制，大数据筛选违规问题，点对点做好数据监测，实打实做好问题疏导，多措并举推动DRG政策的强效落地。

2.加强横向联动，创新监管方式。构建医保安全体检综合监管体系，健全完善多部门协商会商机制。与公安部门建立交通事故意外伤害协查共享机制，确保医疗保障行政执法与刑事司法工作有效衔接。建立卫健-医保联席机制，联合卫健部门开展“双随机”检查和医疗乱象整治行动，更好促进医保、医疗、医药三者协同发展。与市场监管部门联合开展定点零售药店专项检查，严厉打击虚假购药、参与倒卖药品、串换药品等欺诈骗保行为。持续深化桐乡南浔医保基金异地“一体化”监管，健全跨区域协同监管机制，搭建高效信息共享平台，协作湖州南浔对1家定点医药机构违规使用医保基金情况进行调查取证，严守基金安全防线。

3.保持纵向发力，严惩违规行为。健全完善日常监督检查工作机制，合理制订并严格执行年度监督检查计划，并对计划执行情况进行跟踪检查考核，压实各级监管职责。聚焦整治重点任务清单，开展定点零售药店专项检查，促进定点机构和药店自觉履约。结合纪委“群众身边不正之风和腐败问题集中整治”加大对中医堂馆、民营诊所的监督检查，对违法行为零容忍严肃查处。构建跨部门、跨专业的医保基金监管专家团队，开展定点医疗机构综合巡查，巡查定点医疗机构19家，定点零售药店88家，发现问题机构29家。

（三）聚焦医保增值服务，优化医保公共服务质量

1.优化便民服务。增设“潮汐窗口”，推行早、中、晚延时服务，探索实现“早晚弹性办、午间不间断、周六不打烊”服务模式，设立以来，业务平均办理时限压缩20%，好评率100%，获嘉兴市分管市长批示肯定。设立固定“办不成事”反映窗口，开通咨询热线６条，建立咨询群5个，诚恳听取参保企业和群众反映的问题与诉求，日均咨询答疑达190余件，办结率100%，满意率100%。

2.创新无感智办。推进异地就医备案“免审即享”，线上申请实现“24小时全天候”免审秒批，今年自动受理办结异地备案1500余人次。落实省内医保转移接续“无感办理”，小额个帐“免审即转”提扩额度至10000元，无感“免申请”办结3.89万人次。推进生育津贴“免申即享”，产妇出院结算时自动触发生育津贴申领，在10个工作日内办结生育津贴审核支付。2024年共完成生育津贴“无感办”1678笔，累计拨付金额4701.37万元，均居嘉兴市首位。

3.推进一事联办。建立部门联动、业务协同、数据共享、线上线下融合机制，强化“一件事”联办。落实新生儿“出生一件事”，推动新生儿医保参保与出生医学证明、户口登记、社保卡申领集成办理，今年办理新生儿参保2400余件。落实职工退休“退休一件事”联办，配合养老经办机构开展职工办理退休手续，通过共享联办，实现“数据多跑路、群众少跑腿”，今年以来，通过“退休一件事”办理医保退休5200余件。

（四）聚焦惠民暖心行动，持续减轻看病就医负担

1.深化“长护桐心”服务品牌。全面实施失智人员扩面，建立服务项目动态调整机制，完善生活类照料类服务项目42项，新增医疗护理服务项目8项，将辅具租赁等纳入保障范围，切实减轻失能人员负担。全面铺开蓝牙信标监管手段，同时通过“五强五化”狠抓机构管理，建立按月考核制度，考核实施以来，有7家机构暂停其1个月协助申请资格，1家机构暂停协助申请资格12个月。进一步优化准入退出机制,规范机构运行。今年通过考核合理退出长护险待遇享受人员393人。

2.筑牢因病致贫返贫防线。完善因病致贫返贫防范长效机制，针对救助对象，实行“一站式”服务，确保每一位救助对象均能及时享受到医保待遇。2024年度资助参保人数达3728人，累计资助参保金额242.32万元。稳步推动“嘉兴大病无忧”商业补充保险，健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制。健全“暖心无忧”资金待遇支付机制，突出兜底保障功能，共救助4人次，救助金额达30.86万元。持续完善出生缺陷儿童“筛、诊、治、康、保”全生命周期医疗服务保障一体工作机制，落实孤独症儿童康复救治和医疗保障水平提升等专项扶持政策。

3.提升口腔种植治理质效。始终围绕保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的缺牙修复服务目标，推进“服务项目+专用耗材”分开计价的收费方式，重塑价格体系，规范医疗服务收费行为。与纪委、卫健、市场监管等部门加强信息互通互联，强化实时监测，开展联合检查，以“四不两直”方式对全市29家参与治理的机构开展常态化走访督导，确保各项治理措施落实落细。治理以来，单颗种植牙费用大幅下降，稳定在4600元左右。

（五）聚焦医保领域改革，促进“三医协同”发展治理

1.深化医疗服务价格改革。建立药械集采价格和供应监测哨点，以医共体为依托，完善价格预警机制，发现价格偏离异常及时预警。对全市心理治疗项目现行收费情况、47个实施市场调节价管理项目和全市18家公立医疗机构自市级统筹以来的6127项医疗服务项目开展监测。认真贯彻执行辅助生殖类医疗服务价格项目及医保支付政策，共调整17个辅助生殖类医疗服务项目的价格和支付标准。

2.深化药品和医用耗材采购改革。贯彻落实集中带量采购工作，组织全市7家采购主体累计完成各级带量采购报量、协议签订、落地执行工作76批次；扩大集采范围，新增中药饮片等品种，药品耗材价格直观下降，集中带量采购中选产品在线按时结算率100%，药品线上采购率100%，耗材线上采购率为100%。三级医院及“双通道”药店国谈药品配备均达目标，集采政策有效落地，减轻患者的经济压力，提升群众的医保满意度，助力实现共同富裕，完成“健康浙江”各项考核指标任务。

3.深化医保数字化各项改革。推进医保码就医购药全流程运用，医保码激活率位居嘉兴第一。持续做优医保数字服务，完成“医保药品追溯码”相关的接口开发并在全市医药机构落地，实现全省首批医保“刷脸付”服务并向全市定点医药机构逐步推广，2024年已有4家医院、4家药店实现医保“刷脸付”结算。深化“互联网+”医保应用，共29家医疗机构和414家药店成功对接国家医保电子处方流转平台，5家二级以上有互联医院资质的医疗机构、2家定点药店开通医保线上服务。省内异地定点医院开通率达到100%。

（六）聚焦全面从严治党，党建业务融合持续推进

1.高站位讲政治，加强“党建引领”。夯实基层党组织基础，构建坚强战斗堡垒，确保党的政策在医保工作中落地生根。全面推进党纪学习教育，组织党员干部深入学习《条例》解读视频与警示片、参观桐乡市清廉教育基地、开展纪律处分条例测试，提升反腐倡廉自觉性，营造风清气正的良好氛围。严格对照上级要求，紧密结合医保工作实际，进一步明确工作安排与组织要求等，画好学纪、懂纪、守纪的路线图，使党员干部在学习过程中既有压力又有动力，确保清单化、专项化推进。

2.强培训展作为，加强“队伍建设”。加强机关干部队伍建设，通过岗位匹配和人员优化，对中层干部队伍合理调整。实施“壮苗增穗”计划，通过邀请外部专家授课、内部业务学习交流、以考促学等多种方式，拓宽年轻干部专业素养和业务能力。举办全市医保系统队伍建设履职能力专题培训班，进一步提升我市医保干部工作能力，全力赋能“三支队伍”建设。深化与卫健联动，强化两定机构医保办人员配备，提升医保管理服务水平。持续推进经办队伍专业化水平，加强镇（街道）医保服务站点的业务指导，进一步稳定基层医保经办队伍。    3.明职责梳脉络，建设“清廉医保”。充分运用媒体资源，通过微视频、漫画、公众号等载体，加大清廉医保建设宣传力度，营造崇廉倡廉的良好氛围。积极参加浙江省直机关工委开展的“勤廉机关微视频展播”，制作《兄弟“凶地”》微视频，大力弘扬清廉医保文化。持续迭代全流程、全链条、全方位内控闭环制度体系，全面梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，制定《2024年度医保经办管理内部控制检查工作方案》，通过建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，形成以制度管人、管事、管权的长效机制，不断夯实内控管理，全面提升医保公共服务工作标准化、精细化水平。