2022年1月19日5时40分左右，桐乡市华通化纤有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和桐乡市人民政府的有关规定，桐乡市人民政府成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、屠甸镇人民政府组成的事故调查组。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、询问相关人员、查阅相关资料后，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位及人员情况

桐乡市华通化纤有限公司（以下简称“华通公司”），成立于2003年12月19日，法定代表人：郭金明；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码：913*************9A；注册资本：3500万人民币，住所：浙江省嘉兴市桐乡市屠甸镇轻纺工业园区内；经营范围：化纤用再生聚酯专用料的生产与销售；收购与销售废塑料、废旧PET塑料瓶；普通货运；货物进出口、技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

仲建良，华通公司总经理，男，54周岁，1967年11月29日出生，身份证号码：330419********5833，住址：浙江省海宁市海昌街道双山村缪家湾11号。

严成翠，华通公司甲班纪检班长，女，51岁，1971年5月6日出生，身份证号码511024********3280，住址：四川省威远县龙会镇少里村8组3号。

二、事故发生经过和救援情况

2022年1月19日4时50分左右，华通公司换刀工郑朝荣开始在洗瓶车间进行换刀作业。5时40分左右，郑朝荣完成3号线的换刀后与严成翠、开机组组长薛光林对洗瓶车间2号线2道1号粉碎机进行换刀片作业。在换刀过程中，郑朝荣发现粉碎机刀片被异物卡住，无法进行换刀片作业，在未按操作规程的要求关闭三级电源的情况下，将左手按在刀片横面上作支撑，右手持撬棍清理异物，此时刀片突然转动，郑朝荣随即失去重心倒入粉碎机，其被高速旋转的刀片削伤头部。薛光林立即将郑朝荣抱出来放在机器旁的通道上，郑朝荣因颅脑损伤当场死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

人员伤亡情况：本次事故造成1人死亡，死者：郑朝荣，华通公司换刀工，男，44周岁，1977年3月27日出生，身份证号码：512527********865X，住址：四川省宜宾县复龙镇冠英村作房组。

直接经济损失情况：事故造成直接经济损失138万元。经桐乡市屠甸镇人民调解委员会调解，郑朝荣家属与华通公司达成调解协议，由华通公司赔偿给死者家属138万元。

四、事故类别、事故性质和事故等级

事故类别：机械伤害事故；

事故性质：生产安全责任事故；

事故等级：一般事故。

五、事故原因

（一）直接原因

华通公司换刀工郑朝荣、甲班纪检班长严成翠未严格按照换刀操作规程的要求在采取三级断电措施后进行换刀，郑朝荣在清理粉碎机异物过程中处置不当是事故的直接原因。

（二）间接原因

华通公司隐患排查治理不到位，对此前发现过粉碎机换刀片时易出现异物卡住的安全隐患，未及时采取有效措施予以消除；安全生产培训教育不到位，员工安全意识淡薄，未能有效督促员工掌握并执行安全生产规章制度和安全操作规程。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的认定及处理建议

1.仲建良，华通公司总经理，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时消除安全隐患，对事故发生负有领导责任，建议市应急管理局依法予以行政处罚。

2.郑朝荣，华通公司换刀工，未执行本岗位换刀操作规程，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对事故责任单位的认定及处理建议

华通公司，事故隐患排查治理不到位，安全生产培训教育不到位，对本次事故发生负有责任，建议市应急管理局依法予以行政处罚。

（三）建议企业依据相关规定处理人员

建议华通公司对公司甲班纪检班长严成翠，依据企业管理规定给予处理，处理结果报桐乡市应急管理局。

七、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）华通公司。要严格落实安全生产主体责任，制定更加安全、合理的操作规程，采取技术、管理等多重措施及时发现并消除事故隐患。加强对从业人员安全教育，确保从业人员熟练掌握并严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。严格督促从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。

（二）屠甸镇人民政府。根据《桐乡市生产安全事故“举一反三”制度》（桐安委〔2019〕10号）的规定，组织召开相关行业、领域层面的警示会，通报事故情况、剖析事故原因、吸取事故教训、提出防范措施；根据本次事故发生的原因和存在的问题隐患，开展针对性的安全检查和专项治理，督促企业落实安全生产主体责任。