2024年桐乡市医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话和关于医保工作重要指示批示精神，深入贯彻党的二十届二中全会及中央经济工作会议、全国两会精神，按照市委市政府和嘉兴市医保局决策部署，完整准确全面贯彻新发展理念，坚持以人民健康为中心，突出推进医疗保障治理体系和治理能力现代化主题主线，扎实推进医保事业高质量发展，为加快建设数字文明共富美好新桐乡贡献医保力量。

结合上级医保部门和市委市政府工作部署，今年全市医疗保障工作将重点围绕“12510”布局展开，其中“1”是指聚焦“勇当先行者、谱写新篇章”的目标要求；“2”是指围绕医保制度改革和多层次医疗保障体系；“5”是指写好“共”“联”“质”“增”“同”五字文章；“10”是指做好“10项重点工作”：长护险创标提效工作、参保扩面提质工作、支付方式改革工作、医药服务价格改革工作、人大专项监督配合工作、全方位基金监管工作、医保领域增值化改革工作、“医银一体化”优化工作、党建品牌建设工作、干部队伍素养提升工作。

一、聚焦“共”字抓普惠，构筑多层次共富型医保体系

1.持续完善医疗保障制度。按照省市统一部署，推进职工医保门诊共济改革，补充医疗保险制度调整，完善多层次医疗保障体系。优化完善“嘉兴大病无忧”运行机制，推动医保政策更加公平可持续，管理措施更加健全完善。〔责任单位：改革发展科（医药价格与招标采购科）、医保中心。列第一位的为牵头科室〕

2.深化长护险创标提效。全面实施失智人员扩面，建立服务项目动态调整机制，做优生活服务项目，新增医疗护理事项，探索将安宁疗护、辅具租赁等纳入保障范围，切实减轻失能人员负担。建立按月考核制度，进一步优化准入退出机制,规范机构运行。开展护理人员素质提升行动，提高健康照护师（长期照护师）持证率。〔责任单位：改革发展科（医药价格与招标采购科）、医保中心〕

3.筑牢因病致贫返贫防线。完善因病致贫返贫防范长效机制，做好对困难人员的资助参保。健全“暖心无忧”资金待遇支付机制，突出兜底保障功能。持续完善出生缺陷儿童“筛、诊、治、康、保”全生命周期医疗服务保障一体工作机制，落实孤独症儿童康复救治和医疗保障水平提升等专项扶持政策。〔责任单位：改革发展科（医药价格与招标采购科）、医保中心〕

4.持续推进参保扩面提质。建立多部门协作机制，强化与公安、统计部门数据比对与维护。加大儿童参保动员力度，优化新生儿参保流程，推动“出生一件事”集成化办理。聚焦灵活就业人员与新业态劳动者等重点参保人群，推进综合施策，完成参保任务。落实全省医保参保人员一地签约、全省共享基层门诊签约报销比例。助力推进公共服务“七优享”、健康桐乡、乡村振兴等中心工作，持续深化健康保障惠民专项行动，助力共同富裕建设。〔责任单位：改革发展科（医药价格与招标采购科）、医保中心〕

二、聚焦“联”字抓改革，“三医联动”增进民生福祉

5.完善支付方式改革。实施住院DRG点数付费按月结算、按年决算机制，启动门诊支付方式改革，逐步形成住院、门诊一体化的支付闭环管理。落实住院病例的自查互查抽查机制，执行全省统一的不设差异系数病组目录，深化“三医联动”，加强对医疗机构医保办人员的培训指导，落实促进基层医疗卫生高质量发展各项政策举措。〔责任单位：改革发展科（医药价格与招标采购科）、医保中心〕

6.深化医药服务价格改革。根据省市统一部署，贯彻医疗服务项目价格改革要求，落实基层医疗服务项目价格调整完善政策。督促指导公立医疗机构及时配备新版国谈药品，配备率达到省定要求。进一步加强监测，督促指导医疗机构切实履行国家和省市药品医用耗材集中带量采购协议。规范开展中药饮片医保支付限额动态调整，积极配合卫健开展中医药示范县创建工作，促进中医药事业传承创新发展。督促指导医疗机构履行口腔种植体集采协议，持续推进口腔种植医疗服务提质降费工作。积极配合省市试点，开展药械集采价格和供应监测。实行双月监测，推进公立医疗机构药品和医用耗材线上采购。定期开展公立医疗机构药品医用耗材采购工作考核。〔责任单位：改革发展科（医药价格与招标采购科）、医保中心〕

7.强化协同发展工作机制。扎实做好人大专项监督配合工作，围绕医疗保障体系、基金运行、待遇落实、经办服务和监督管理等五个方面、十五项重点任务要求，推动反馈问题闭环整改，构建常态长效机制。加强与卫生健康等部门、定点医院等医疗机构联动协调，建立定期和临时性通报、协商、研究、决策机制，务实、高效推动“三医联动”协同发展。加强处方流转管理，督促定点零售药店落实医保药品供应保障。〔责任单位：改革发展科（医药价格与招标采购科）、其他各科室（单位）〕

三、聚焦“质”字抓提升，全面推进基金安全可持续发展

8.开展全方位基金综合监管，防止医保基金流失。优化科室职能，配强工作力量，提升执法能力，抓住监管重点领域。构建医保安全体检综合监管体系，推进巡查、自查、检查、联查、抽查、测查、协查、督查等医保基金综合监管行动，5年内实现所有定点医药机构医保基金综合巡查全覆盖。联合卫生健康、市场监管等部门，运用“双随机、一公开”检查手段，组织开展日常检查，配合上级部门做好飞行检查以及专项整治。〔责任单位：基金监管科（智慧医保科）〕

9.推进大数据监测监管，防止违规行为发生。紧盯重点领域，与卫健部门紧密配合，增强定点医疗机构医保办力量，共促协同发展。督促医疗机构嵌入规则开展事前提醒，二级以上医疗机构事前提醒接入不低于30%，完善基金结算智能审核机制。落实定点机构和医保医师信用评价体系，完善医保监督检查专家库与社会监督员库，不断健全基金监管长效机制。〔责任单位：基金监管科（智慧医保科）〕

10.提升基金使用绩效，防范内部经办风险。深化基金绩效评价，增强基金抗风险能力，提升基金使用效率。完善基金运行风险预警机制，定期分析基金使用情况，及时研究调整平衡基金收支对策。聚焦基金（资金）收缴、拨付等重点环节，探索完善医保经办机构内控规范年建设。〔责任单位：基金监管科（智慧医保科）、医保中心〕

四、聚焦“增”字抓创新，加快医保领域增值化服务改革

11.持续增强便民服务效能。夯实市、镇、村三级医保经办体系，优化服务供给。深化医保服务事项全省通办，将通办层级拓展到镇（街道）。同时，围绕参保企业和参保群众全服务流程，以“体系增值、内容增值、能力增值”推进医保领域政务服务增值化改革各项工作。积极推进医疗保障服务领域生育津贴“免申即享”“企业开办一件事”等“高效办成一件事”，深入推进医保服务事项“集成办”“无感办”“线上办”，更好满足企业和群众多种应用场景的办事需求。向全市定点医药机构逐步推广医保“刷脸付”。〔责任单位：医保中心、信息中心〕

12.深化毗邻地区一体化服务。进一步扩大跨省联网定点医疗机构覆盖范围，定点医院异地联网结算开通率达到100%。稳步提高住院费用跨省直接结算率，积极推进门诊慢特病跨省和定点零售药店异地就医直接结算。深化“嘉湖一体化”医保领域合作，提升桐乡南浔医保基金异地“一体化”监管，建立完善的信息共享机制，确保医保基金安全、高效使用。持续巩固长护险跨区互认共享，实现长护险服务资源的优化配置，确保失能人员享受更加便捷、高效的长护险服务。〔责任单位：改革发展科（医药价格与招标采购科）、基金监管科（智慧医保科）、医保中心、信息中心〕

13.做优“医银一体化”服务。与农商银行等金融机构开展“医银一体化”合作，签订战略合作协议，在银行网点开展政策宣传、业务通办等服务，打造集医保服务与金融服务于一体的新型医保服务网点。持续拓展医保服务，实现基层银行网点帮代办镇（街道）全覆盖。从银行网点向丰收驿站推进，探索在驿站、企业园区等人群密集地开展业务通办、金融政策支持等特色服务，进一步提升医保便民服务能力。〔责任单位：医保中心〕

五、聚焦“同”字抓融合，助推党建与业务工作同频共振

14.不断强化全面从严治党。严格落实“第一议题”制度，全面贯彻落实习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神。巩固拓展主题教育成果，落实“循迹溯源学思想促践行”长效机制。开展党纪学习教育，确保党纪学习教育融入日常、抓在经常。纵深推进清廉医保建设，提升“清风护航·廉润医保”品牌影响力，切实加强重点领域重点问题的专项整治，推动健全全链监督、闭环管理机制。构建医保领域“亲清”政医关系。落实意识形态工作责任制，建立健全舆情监测研判响应机制，牢牢守住医保领域意识形态安全。做好档案信息化管理工作，加快构建安全、便捷、共享、高效的医保数字化档案网络，不断健全和完善档案收集归档制度、查借阅制度、转递制度等，做到程序合法、手续完备、反复核对不遗漏。〔责任单位：办公室，其他各科室（单位）〕

15.不断夯实基层党组织建设。扎实开展“党员队伍建设提升年”活动，规范落实“三会一课”、主题党日、谈心谈话、领导干部讲党课等制度，参与“互学互查”片组联系活动，提升机关党建规范化水平。着眼巡察检查发现的问题，认真抓实问题整改、补齐工作短板。深化五联工作机制，推进党建与业务融合互促。深化“三访三强三创”活动，用好“网格连心、组团服务”等载体，推动党员干部为基层群众提供医保暖心服务。持续推动“长护桐心”机关服务品牌更新服务理念、扩大服务内涵、规范服务行为、创新服务方式。将巾帼文明岗创建与文明单位创建相结合，加快推动机关建设和党组织建设。〔责任单位：办公室，其他各科室（单位）〕

16.不断提升干部队伍素养。围绕全面加强“三支队伍”建设要求开展医保队伍专业能力提升行动，打造年轻干部成长营，提高干部队伍专业化素质。深入开展“大走访大调研大服务大解题”活动和“五进五看”系列行动，不断提高调研成果转化运用、解题破难的实效。加大医保政策宣传力度，稳妥化解信访矛盾，落细落实“七张问题清单”工作机制，持续深化医保系统除险保安专项行动。坚持将依法行政贯穿于医保业务工作全过程，引导党员干部大力弘扬和践行“马上就办”的工作作风，推动各项工作任务提速提效、提质创优，提升干部队伍执行力。〔责任单位：办公室，其他各科室（单位）〕