上门为病人换药。

开展健康知识宣讲。

为村民测量血压。

在桐乡，有这样一支队伍，他们既是医生，又是乡邻；既要坐诊看病，又要走村入户；既要处理当下的病痛，又要管理长远的健康。这就是桐乡的家庭医生团队，一支由多名专业人员组成的基层健康“守护者联盟”，以家庭医生为主体，专科医生、慢病专家为支撑，社区护士、公卫医生为补充的家庭医生服务团队。

近日，屠甸镇恒丰村村民李阿姨（化姓）因刚做完腹部手术，需要长期卧床休养，但术后伤口护理成了难题。就在家属一筹莫展之际，他们想起了签约的家庭医生服务。一个电话打过去，恒丰村家庭医生张天炜立即带着医疗箱上门，仔细检查伤口情况，手把手教家属护理要点。

“伤口要这样消毒，敷料要这样更换……”张天炜一边操作一边耐心讲解。此后连续10多天，无论刮风下雨，张天炜都会准时出现在李阿姨家，不仅完成专业换药，还会细心询问恢复情况，调整护理方案。这份坚持让李阿姨一家感动不已，“张医生就像自家亲人一样贴心。”

这样的暖心服务在桐乡并非个例。近年来，当地卫生院持续推进家庭医生签约服务，用实际行动打通了基层医疗服务的“最后一米”。如今，“小病找家医、大病有指引”的就医新观念已深入人心，越来越多的居民正在享受家庭医生带来的健康便利。

洲泉镇中心卫生院社区办家庭医生张中生来自河南省，刚来桐乡时最大的困扰不是医术，而是听不懂老人家的“土话”，如今，他不仅能流畅交流，还成了村民口中的“自家人”。

多年前的一个深夜，患有多年高血压、糖尿病的吴阿姨（化姓）突然出现头晕恶心症状，老伴朱大伯（化姓）想起张中生在健康讲座中强调的“糖尿病高血压患者突发症状要警惕”，立即拨打了120。

当晚正是张中生值班，接到电话后，他立即赶往现场。经过检查发现，吴阿姨血压高达160/92mmHg，结合多年管理其慢性病的经验，张医生当即判断可能是脑卒中发作。

情况紧急，面对狭窄的楼道，张中生将吴阿姨抱上救护车，争分夺秒送往桐乡二院。经确诊为脑梗塞后，医院立即进行溶栓治疗，吴阿姨最终康复良好，没有留下后遗症。“多亏了张医生平时的健康宣教和及时救治。”朱大伯感激地说。

这个案例也印证了家庭医生对慢性病患者全程管理的重要性——从日常健康指导到紧急救治，为居民健康保驾护航。

石门镇民丰社区卫生服务站主管护士章晓丽有着12年的医院内科护理经验，在转岗成为一名社区护士后，把医院的护理理念带到了社区。她创新的“慢性病自我管理小组”采用线上+线下结合的模式，每周在微信群答疑，每月组织面对面指导。

患者陈大爷（化姓）患高血压多年，却总嫌吃药麻烦。章晓丽没有简单说教，而是拿出血压记录本耐心解释，“您看，每次漏服血压就升高。”她还为陈大爷定制了“限盐食谱”和散步计划，并让家属设置用药提醒。经过两个月的随访，陈大爷不仅养成了按时服药的习惯，还成了社区健康宣传员。

在数字化医疗快速发展的今天，家庭医生团队的服务也在不断升级。他们通过远程会诊联通市级医院专家资源，建立双向转诊绿色通道，为居民提供个性化健康管理方案。这种“家庭医生+”的服务模式，让村民在家门口就能享受到优质的医疗服务。

“我们多走一步，居民就少跑一趟。”在桐乡，像这样的家庭医生团队还有很多，他们用专业和爱心，筑起了一道坚实的基层健康防线，让“小病不出村、大病早发现、健康有保障”的愿景成为现实。正如村民们所言，“有了家庭医生，健康就像多了个‘守门员’。”

近年来，桐乡市持续优化家庭医生服务，目前由市、镇、村三级医护人员共同组建“三师”签约团队共有169个，家庭医生共计557人，重点人群签约252491人，重点人群签约覆盖率达95%。

2025年，我市将以老年人、慢病患者、0-6岁儿童、孕产妇等人群为重点，持续推进“蓝色天使 牵手健康”家庭医生签约服务品牌建设，在做细做实基本医疗、基本公共卫生等服务的基础上，根据签约居民人群分类和健康状况，提供针对性预防保健、健康管理、上门服务等服务。